Abstract

L’interruzione delle tube di Falloppio è una forma comune di contraccezione in tutto il mondo. Per una serie di motivi (ad esempio cambiamento dello stato civile, desiderio di figli aggiuntivi, fattori psicologici), molte di queste donne cercano il ripristino della fertilità. L’anastomosi tubarica laparoscopica è una delle più recenti di queste procedure con cui questo può essere raggiunto. Sedici donne sono state sottoposte a anastomosi microchirurgica laparoscopica. Abbiamo usato una tecnica a tre punti con cannulazione tubarica adattata ai metodi descritti in letteratura. Si sono verificate cinque gravidanze, con un tasso di gravidanza complessivo del 31,2%. L’esito chirurgico dipende dall’età del paziente, dal metodo di interruzione del tubo e dalla lunghezza dei segmenti delle tube di Falloppio anastomizzati. In questo studio, viene confermata la fattibilità dell’inversione della sterilizzazione tubarica laparoscopica, nonché i benefici offerti dalle procedure laparoscopiche in termini di qualità della vita. Un ulteriore miglioramento dell’esito chirurgico sarà raggiunto non solo attraverso migliori tecniche laparoscopiche, ma anche attraverso un attento screening per le indicazioni chirurgiche.

Introduzione

Attualmente, la sterilizzazione tubarica è il metodo di controllo delle nascite più frequentemente utilizzato in tutto il mondo. Negli Stati Uniti, ad esempio, vengono eseguite circa 500 000 procedure chirurgiche all’anno (Hulka e Halme, 1988). Questa tendenza è stata notevolmente aiutata dalla diffusione delle tecniche laparoscopiche, poiché queste sono semplici da usare e non presentano effetti avversi a medio-lungo termine. Nonostante tutte le precauzioni, alcune donne trattate (3-5%) richiedono l’inversione della sterilizzazione tubarica (Siegler et al., 1985), specialmente quando sono coinvolti altri fattori determinanti (Gomel, 1978), come la disintegrazione delle relazioni di coppia, la giovane età alla sterilizzazione o le sterilizzazioni condotte durante un taglio cesareo e immediatamente dopo il parto. Tuttavia, i programmi di assistenza medica stanno attualmente evolvendo verso un sostegno finanziario minimo o addirittura nessun rimborso per questo tipo di procedura (ad esempio negli Stati Uniti e nei paesi del Nord Europa); ciò alla fine renderà la procedura impossibile da eseguire ampiamente. L’attuale tecnica di riferimento per l’inversione della sterilizzazione tubarica è la microchirurgia con anastomosi end-to-end, che produce tassi di gravidanza intrauterina del 60-90%, a seconda del rapporto (Winston, 1977; Gomel, 1980; Owen, 1984; Hulka e Halme, 1988; Dubuisson et al., 1995), facendolo così preferire alle tecniche di fecondazione in vitro-trasferimento embrionale, che sono più costose e producono meno risultati positivi (Istre et al., 1993; Dubuisson et al., 1995; Glock et al., 1996). Tuttavia, questa procedura microchirurgica non è priva di rischi morbosi. Questa situazione ci ha quindi spinto a studiare nuove tecniche chirurgiche laparoscopiche, che potessero offrire soluzioni sia in termini di costi che di affidabilità.

Materiali e metodi

Pazienti

Tra gennaio 1996 e dicembre 1997, ai pazienti che richiedevano anastomosi tubarica è stata offerta anastomosi tubarica microchirurgica laparoscopica e tutti e 16 sono stati accettati. Tutti i pazienti hanno avuto un work-up preoperatorio sistematico, inclusi i record della temperatura basale corporea, l’estradiolo, l’ormone follicolo stimolante (FSH) al giorno 3, l’ormone luteinizzante (LH), i test plasmatici di prolattina e testosterone, l’isterosalpingografia, l’ecografia pelvica e l’analisi del seme. Altre procedure di work-up infertilità sono state eseguite come indicato. Prima che la procedura chirurgica è stata eseguita, il consenso informato è stato ottenuto e l’accordo per Medicare richiesto.

In ogni caso, l’anastomosi tubarica è stata eseguita solo se la lunghezza tubarica rimanente sarebbe stata di almeno 4 cm di lunghezza. In tutto sono state eseguite 27 anastomosi tubariche. L’età media dei pazienti era di 35,5 anni (intervallo 25-42) e il numero medio di discendenti precedenti era di 2,75 (intervallo 2-4). Il successivo esito della fertilità è stato studiato in 14 pazienti per un periodo di follow-up minimo di 6 mesi. Due pazienti non hanno potuto essere inclusi nella determinazione del tasso di gravidanza a causa del mancato follow-up e sono stati pertanto considerati come fallimenti.

Intervento chirurgico

Allestimento

La paziente, in anestesia generale, è stata posizionata nella posizione di Trendelenburg con il braccio sinistro lungo il fianco, le cosce rapite e leggermente flesse. Dopo aver ottenuto un adeguato pneumoperitoneo con gas CO2, la cavità addominale–pelvica è stata sistematicamente esplorata e l’adnexa è stato ispezionato, cercando qualsiasi controindicazione alla procedura (Gomel, 1980; Dubuisson et al., 1995). Tre trocar da 5,5 mm (Surgiport; USSC, Elancourt, Francia) sono state inserite sovrapubicamente; questi erano posti in alto, i due laterali erano posizionati esternamente rispetto alle arterie epigastriche, in modo da consentire un approccio alla tuba di Falloppio ad angolo retto rispetto al suo asse. Durante la procedura, sono state utilizzate pinze atraumatiche fini e cauterizzazione bipolare per l’osservanza dei principi di microchirurgia, con traumi minimi e un’attenta emostasi.

Preparazione del moncone e marcatura finale

Questo passaggio è stato importante perché è necessario eseguire la sutura nei tessuti sani. Quando si utilizzano clip Hulka, Li et al. (1996) ha mostrato che a una distanza di 0.a 5 cm di distanza dalla cicatrice ligata, numerose ciglia dell’epitelio erano attorcigliate e aderite, la forma delle cellule epiteliali era irregolare e molti microvilli e ciglia erano persino persi dall’epitelio locale (Li et al., 1996). I microvilli e le ciglia dell’epitelio, tuttavia, erano normali sulla mucosa a 1,0 cm dalla cicatrice legata. Questa era quindi la situazione migliore che potevamo sperare di raggiungere. D’altra parte, dopo la sterilizzazione elettrocoagulazione, tecnica Pomeroy (Kim et al., 1997) o anelli Yoon (Rouzi et al., 1995), la significativa distruzione tissutale causata dalla diffusione dell’energia elettrica o dal dispositivo in plastica può rovinare l’effetto del tentativo di inversione a causa della grande quantità di tessuto tubarico asportato richiesto, che può essere fino a 2 cm su ciascun lato.

La clip o la zona sterilizzata è stata catturata nella mascella della pinza, sollevata e la sezione è stata eseguita con forbici perpendicolari alla tuba di Falloppio, in modo tale da preservare la vascolarizzazione infratubale. La cateterizzazione all’indietro a guida isteroscopica del moncone tubulare prossimale e l’intubazione del moncone distale preparato sono state quindi eseguite con un catetere di Teflon (Cook, Charenton, Francia) di 1 mm di diametro.

Sutura

L’anastomosi consisteva innanzitutto in una sutura a punto singolo posta nella mesosalpinge, utilizzando la metrica Polysorb 1.5 (USSC, Elancourt, Francia) con formazione di nodi intra-addominali. Questa sutura iniziale approssimava entrambi i ceppi e consentiva l’esecuzione di anastomosi senza tensione. Attraverso la sierosa sono stati eseguiti tre punti extramucosali in modo triangolare con Polisorb metrico 0,7 sui lati anteriore e posteriore e sul bordo antemesiale della tuba di Falloppio. Quelli sono stati lasciati in situ e legati intracorporea dopo l’ultimo punto era stato fatto. In questo modo, ogni punto si relazionava adeguatamente al lume delle tube e prevedeva un perfetto allineamento dei monconi delle tube. Il catetere è stato quindi rimosso sotto controllo visivo una volta che le suture erano state legate.

All’inizio dello studio, il tempo di funzionamento per due tubi era lungo quanto 3.5 h, ma più recentemente il tempo medio di intervento è stato ridotto a ≤2 h.

Il paziente è stato dimesso 48 h dopo la procedura. Il ricovero e la chirurgia sono stati fatturati attraverso l’ospedale ad un costo di US US 1200-1800. I controlli isterografici di follow-up sono stati richiesti entro 2 mesi dall’operazione.

Risultati

La nostra intenzione era di utilizzare i nostri primi casi per sviluppare una tecnica chirurgica che sarebbe stata ulteriormente valutata in una grande serie. Con questa tecnica, il tasso di successo complessivo della gravidanza è stato del 31,2% (5/16). Entro 6 mesi dall’intervento ci sono state cinque gravidanze, tra cui una ectopica e quattro gravidanze in corso. Tre hanno già consegnato prole sana. L’età media al momento del concepimento era di 33,4 anni (intervallo 27-37).

Per cinque pazienti, sono stati associati fattori di infertilità (Tabella I): anomalie dello sperma (n = 3), endometriosi tubarica (n = 1) e salpingite (n = 1).

Su 11 controlli isterografici effettuati, la pervietà è stata dimostrata solo in quattro pazienti. In sei occasioni in cui uno o entrambi i tubi non erano brevettati, abbiamo eseguito una cannulazione tubarica con un catetere coassiale utilizzando un isteroscopio, e ci siamo riusciti tre volte; tuttavia, l’unica gravidanza successivamente ottenuta era ectopica. Gli altri tentativi sono stati fatti solo pochi mesi fa e i risultati non sono ancora disponibili. La tabella I riassume i principali dati relativi a questi pazienti.

Discussione

L’evoluzione delle tecniche e il costante miglioramento dei materiali hanno permesso di eseguire questo tipo di procedura chirurgica tramite laparoscopia. La prima gravidanza intrauterina ad essere stata raggiunta è stata ottenuta dopo aver usato colla biologica e una guida del catetere (Sedbon et al., 1989). Tulandi (1996) ha sottolineato che in futuro la maggior parte delle procedure sarebbe stata eseguita mediante endoscopia e la laparotomia sarebbe stata riservata solo a casi selezionati. Dopo la chirurgia tubarica distale, la patologia tubarica prossimale può ora essere studiata con successo, a seguito del perfezionamento degli strumenti laparoscopici microchirurgici e dei sistemi di lenti e telecamere. Nel 1995, Koh ha pubblicato la prima vera tecnica laparoscopica microchirurgica per l’anastomosi tubarica e ha sviluppato una nuova microinstrumentazione, che consisteva in impugnatori da 2 mm, porta aghi e forbici (Koh, 1995). Il tasso di gravidanza è stato del 71% (22 pazienti su 31) e il tasso di gravidanza ectopica è stato del 3,2% con un follow-up di 12 mesi.

Da allora, è stata dimostrata la fattibilità dell’inversione della sterilizzazione tubarica prossimale per via laparoscopica, e la letteratura registra, al meglio delle nostre conoscenze, ~100 gravidanze di successo in tutto il mondo (Gauwerky, 1991; Istre et al., 1993; Reich et al., 1993; Katz e Donesky, 1994; Chyi-long et al., 1995; Frishman e Seifer, 1995; Koh, 1995; Yoon et al., 1997; Dubuisson e Chapron, 1998). La più grande serie pubblicata (Yoon et al., 1997) mostra un tasso di gravidanza del 77% (38 gravidanze su 49 pazienti) che si confronta favorevolmente con la più antica serie di microchirurgia (Dubuisson et al., 1995). La procedura di anastomosi era identica alla tecnica di anastomosi tubarica microchirurgica mediante laparotomia, con sutura dello strato muscolare del tubo con quattro punti compresa la mucosa seguita da sutura intermittente dello strato sieroso. Da allora, la seconda serie più grande (32 pazienti e 48 tentati inversioni di sterilizzazione tubarica) descritta da Dubuisson e Chapron (1998), ha utilizzato una sutura a punto singolo sul bordo antemesiale dopo una approssimazione del punto mid-fallopiano. Ad oggi, il tasso di pervietà è stato dell ‘ 87,5%, il tasso complessivo di gravidanza intrauterina è stato del 53.1% con un tasso di consegna complessivo del 40,6% e due gravidanze ectopiche sono state notate (6,25%). Oltre a queste serie, i risultati ottenuti sono stati scarsi.

Ad esempio, Reich et al. (1993) ha riportato una serie di 22 pazienti nei quali l’anastomosi è stata raggiunta mediante due punti posti rispettivamente alle 6 e alle 12, con e senza catetere. Hanno ottenuto un punteggio basso rispetto alla microchirurgia, con un tasso di gravidanza intrauterina del 36%. Gauwerky e Klose (1991), lavorando su una serie di 12 casi hanno ottenuto tre gravidanze intrauterine (25%) con due gravidanze ectopiche (16.7%) combinando colla biologica con sutura. Con 16 casi e cinque gravidanze, i nostri risultati sono simili agli altri studi, dando un tasso di gravidanza grezzo del 31%.

I diversi mezzi disponibili per eseguire questa anastomosi mostrano che non esiste ancora un metodo migliore per l’inversione della sterilizzazione guidata per via laparoscopica. Alcuni autori propongono una tecnica combinata di laparoscopia e minilaparotomia ma hanno ottenuto gli stessi risultati di quelli descritti qui (Daniell e Mc Tavish, 1995; Silva e Perkins, 1995).

Il problema posto dalla chirurgia prossimale laparoscopica è ancora l’assoluta necessità di ottenere la completa congruenza dei due ceppi tubulari. È quindi obbligatorio avere entrambi lumina perfettamente allineati e averli fissati così.

L’uso di una guida tubarica, indipendentemente dal tipo, ci sembra inevitabile. Infatti, consente la conferma della permeabilità dei due ceppi, una migliore visualizzazione della mucosa tubarica e il mantenimento della lumina in perfetto allineamento. Naturalmente, c’è il rischio di trauma intraluminale indotto, ma il beneficio offerto da questa procedura ci sembra superare questo potenziale svantaggio.

Il fissaggio della posizione dei tubi può essere ottenuto con diverse tecniche. I sistemi di pinzatura potrebbero semplificare l’operazione e sembrano essere un modo più semplice per rivalutare il segmento tubarico (Stadtmauer e Sauer, 1997). Questi lavoratori hanno riportato sei gravidanze in 6/14 (43%) pazienti entro 6 mesi, e nel gruppo di pazienti non gravide, 11/16 provette studiate hanno dimostrato la pervietà del salpingogramma a 6 mesi. Se questi tassi di successo sono confermati da altri, questa tecnica, che evita i punti intraperitoneali, potrebbe essere gestita dalla maggior parte dei chirurghi endoscopici su base ambulatoriale, aumentando così le tecniche laparoscopiche per la chirurgia tubarica prossimale.

Abbiamo escluso qualsiasi uso di colla biologica a causa del rischio di ostruire il lume delle tube attraverso la formazione di depositi intraluminali, e quindi preferiamo eseguire suture intraperitoneali.

La triangolazione con punti di sutura idealmente equidistanti fornisce una buona stabilità di montaggio e promuove una guarigione efficace. Ci sono state prove sperimentali indirette del valore della tecnica di sutura fornita da Belker et al. (1991), che ha raggiunto l’inversione della chiusura epididimale; hanno dimostrato che il numero di risultati positivi ottenuti dalla tecnica di sutura a tre punti è maggiore rispetto al metodo a punto singolo (Belker et al., 1991).

La prima difficoltà con la chirurgia prossimale laparoscopica è quella di maneggiare il porta aghi dopo l’introduzione del trocar nella parete addominale; solo questo angolo è disponibile per suturare i tessuti e la posizione dell’accesso determina il risultato della sutura. Molti autori hanno elencato numerose altre difficoltà della tecnica, come, ad esempio, la manipolazione dei tubi con lunghi strumenti laparoscopici, la visualizzazione dei lumi tubalici e la legatura di nodi intracorporei. Queste difficoltà sono state indubbiamente la ragione del ritardo nella conduzione di studi di chirurgia tubarica prossimale, mentre la chirurgia della porzione distale della tuba di Falloppio è stata a lungo dimostrata affidabile. È vero che la chirurgia distale laparoscopica è molto più facile da eseguire, probabilmente perché le suture sono raramente necessarie e gli esiti sono migliori rispetto alla microchirurgia convenzionale (Pouly et al., 1989; Tulandi e Guralnick, 1991).

Tuttavia, è noto che il successo aumenta man mano che viene seguita la curva di apprendimento, ed è anche più probabile se alla fine della procedura rimangono almeno 4 cm di tessuto tubarico sano nelle donne < 40 anni, quando la sterilizzazione tubarica è stata eseguita con clip (Dubuisson et al., 1995; Glock et al., 1996; Kim et al., 1997; Yoon et al., 1997).

In tali condizioni, che non erano esattamente le stesse delle nostre, è probabile che i tassi di successo saranno uguali a quelli registrati dopo la microchirurgia e consentiranno di convalidare questa nuova tecnica, con tutti i suoi vantaggi (Gomel, 1995), incluso un accesso minimo, tempi di recupero brevi, costi drasticamente ridotti e infine una migliore qualità della vita.

Confermiamo qui la fattibilità dell’inversione della sterilizzazione tubarica laparoscopica. Ora si tratta di migliorare il risultato, non solo attraverso migliori tecniche laparoscopiche, ma anche attraverso uno screening attento per le indicazioni chirurgiche.

Tabella I.

Caratteristiche del gruppo di studio e risultati

Paziente no. . Età (anni). Tecnica di sterilizzazione . Fattori di infertilità associati . Anastomosi . Controllo salpingogram . Ricanalizzazione secondaria . Gravidanza .
. . . . . . Provato . Successo . .
1 40 Pomeroy Unilaterale non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up
2 33 Pomeroy Sperma anomalie Bilaterali Bilaterali pervietà
3 36 Pomeroy Sperma anomalie Unilaterale No pervietà No No
4 37 Pomeroy Bilaterali non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up
5 35 Pomeroy Salpingite Unilaterale No pervietà Non disponibile
6 32 Hulka clip No Bilaterali No pervietà Non disponibile
7 37 Pomeroy No Bilaterali No pervietà Extrauterina
8 35 Hulka clip Endometriosi Bilaterali No pervietà No No
9 40 Hulka clip bilaterali No pervietà No No
10 27 Pomeroy Bilaterali Bilaterali pervietà
11 39 Pomeroy Unilaterale Unilaterale pervietà No
12 34 Hulka clip Unilaterale Unilaterale pervietà
13 42 Yoon anello Bilaterali No pervietà No No No
14 36 Hulka clip Bilaterali Non fatto
15 38 Hulka clip Bilaterali Non si è ancora fatto
16 25 Pomeroy Sperma anomalie Bilaterali Non si è ancora fatto
Paziente n. . Età (anni). Tecnica di sterilizzazione . Fattori di infertilità associati . Anastomosi . Controllo salpingogram . Ricanalizzazione secondaria . Gravidanza .
. . . . . . Provato . Successo . .
1 40 Pomeroy Unilaterale non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up
2 33 Pomeroy Sperma anomalie Bilaterali Bilaterali pervietà
3 36 Pomeroy Sperma anomalie Unilaterale No pervietà No No
4 37 Pomeroy Bilaterali non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up
5 35 Pomeroy Salpingite Unilaterale No pervietà Non disponibile
6 32 Hulka clip No Bilaterali No pervietà Non disponibile
7 37 Pomeroy No Bilaterali No pervietà Extrauterina
8 35 Hulka clip Endometriosi Bilaterali No pervietà No No
9 40 Hulka clip bilaterali No pervietà No No
10 27 Pomeroy Bilaterali Bilaterali pervietà
11 39 Pomeroy Unilaterale Unilaterale pervietà No
12 34 Hulka clip Unilaterale Unilaterale pervietà
13 42 Yoon anello Bilaterali No pervietà No No No
14 36 Hulka clip Bilaterali Non fatto
15 38 Hulka clip Bilaterali Non si è ancora fatto
16 25 Pomeroy Sperma anomalie Bilaterali Non si è ancora fatto

Tabella I.

Caratteristiche del gruppo di studio e risultati

Paziente no. . Età (anni). Tecnica di sterilizzazione . Fattori di infertilità associati . Anastomosi . Controllo salpingogram . Ricanalizzazione secondaria . Gravidanza .
. . . . . . Provato . Successo . .
1 40 Pomeroy Unilaterale non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up
2 33 Pomeroy Sperma anomalie Bilaterali Bilaterali pervietà
3 36 Pomeroy Sperma anomalie Unilaterale No pervietà No No
4 37 Pomeroy Bilaterali non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up
5 35 Pomeroy Salpingite Unilaterale No pervietà Non disponibile
6 32 Hulka clip No Bilaterali No pervietà Non disponibile
7 37 Pomeroy No Bilaterali No pervietà Extrauterina
8 35 Hulka clip Endometriosi Bilaterali No pervietà No No
9 40 Hulka clip bilaterali No pervietà No No
10 27 Pomeroy Bilaterali Bilaterali pervietà
11 39 Pomeroy Unilaterale Unilaterale pervietà No
12 34 Hulka clip Unilaterale Unilaterale pervietà
13 42 Yoon anello Bilaterali No pervietà No No No
14 36 Hulka clip Bilaterali Non fatto
15 38 Hulka clip Bilaterali Non si è ancora fatto
16 25 Pomeroy Sperma anomalie Bilaterali Non si è ancora fatto
Paziente n. . Età (anni). Tecnica di sterilizzazione . Fattori di infertilità associati . Anastomosi . Controllo salpingogram . Ricanalizzazione secondaria . Gravidanza .
. . . . . . Provato . Successo . .
1 40 Pomeroy Unilaterale non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up
2 33 Pomeroy Sperma anomalie Bilaterali Bilaterali pervietà
3 36 Pomeroy Sperma anomalie Unilaterale No pervietà No No
4 37 Pomeroy Bilaterali non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up non Riuscita di follow-up
5 35 Pomeroy Salpingite Unilaterale No pervietà Non disponibile
6 32 Hulka clip No Bilaterali No pervietà Non disponibile
7 37 Pomeroy No Bilaterali No pervietà Extrauterina
8 35 Hulka clip Endometriosi Bilaterali No pervietà No No
9 40 Hulka clip bilaterali No pervietà No No
10 27 Pomeroy Bilaterali Bilaterali pervietà
11 39 Pomeroy Unilaterale Unilaterale pervietà No
12 34 Hulka clip Unilaterale Unilaterale pervietà
13 42 Yoon anello Bilaterali No pervietà No No No
14 36 Hulka clip Bilaterali Non fatto
15 38 Hulka clip Bilaterali Non si è ancora fatto
16 25 Pomeroy Sperma anomalie Bilaterali Non si è ancora fatto

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