en ustabil bækkenbrud kan være livstruende og kan ses som ‘den dræbende’ brud. Selvom dette er den eneste skade, kan det være et alvorligt problem. I den indledende styring af denne type brud skal principperne for avanceret traumelivsstøtte (ATLS)1 overholdes med styring af luftvejene og kontrol af vejrtrækning som de primære mål, samtidig med at den cervikale rygsøjle beskyttes. Mange af disse patienter har flere skader og kræver endelig kontrol af luftvejene, mekanisk ventilation og dræning med et brystrør.

der skal tages hensyn til tegn på hypovolæmisk chok. Dette kan være en stille morder, da 30% af blodvolumenet (op til 1500 ml hos en voksen på 75 kg) vil gå tabt, før hypotension noteres. Tab af op til dette volumen fra blødning kan kun forårsage takykardi. Hvis der er hypotension med et systolisk blodtryk på 90 mmHg eller derunder, er der forekommet mindst 1500 til 2000 ml blodtab. Tilstrækkelig adgang til det venøse system til transfusion og væskeudskiftning skal opnås i den første time af behandlingen.

den primære vurdering skal fokusere på mulige blødningskilder, såsom eksternt blodtab og intern blødning i brystkassen, maven eller retroperitonealrummet, herunder forstyrrelse af bækkenringen og flere langbenede frakturer, især af lårbensakslen. Fysisk undersøgelse af brystkassen afslører tilstande som en spændingspneumotoraks eller en massiv hæmotoraks, men maven er vanskeligere at vurdere.2 en anteroposterior (AP) røntgenbillede af brystkassen og abdominal ultralyd skal udføres uden forsinkelse. Ultrasonografi er en pålidelig indikator for massiv intra-abdominal blødning, hvilket vil kræve direkte kirurgisk indgreb ved akut laparotomi.3

bækkenrockmanøvren kan demonstrere klinisk ustabilitet i bækkenringen, især når ustabiliteten er grov, men en tilsyneladende normal undersøgelse udelukker ikke alvorlig bækkenskade. Derfor bør en AP-visning af bækkenringen inkluderes i den primære undersøgelse hos alle patienter med stump traume, der har tegn på hypovolæmisk chok.

den valgte behandling ved hypovolæmisk chok er kontrol af blødningen. I ATLS-konceptet afspejler den enkle erklæring om ‘tidlig kirurgisk konsultation’ ikke kompleksiteten af kontrollen med blødning på grund af forstyrrelse af bækkenringen. Ved alvorlig bækkenskade er der en høj forekomst af kombineret intra-abdominal traume, som vil påvirke de terapeutiske strategier, der skal følges.4 efter udelukkelse eller kontrol af den intra-abdominale blødning skal det bestemmes, om bækkenblødningen er placeret i den forreste eller den bageste del af ringen, uanset om den hovedsageligt er fra brudstedet, og om den er venøs eller arteriel.

systemiske bivirkninger såsom hypotermi, metabolisk acidose og koagulationsforstyrrelser, som ikke er ualmindelige hos polytraumatiserede patienter,5 skal overvejes, da de kan spille en vigtig rolle i den terapeutiske strategi. I sådanne ekstreme tilfælde bør begrebet skadekontroloperation følges.6,7 efter indledende livreddende procedurer med kontrol af blødningen i den akutte fase kræver anden fase på intensivafdelingen, at alle ovennævnte fysiologiske parametre stabiliseres tilstrækkeligt efterfulgt af tredje fase af den endelige behandling. Denne trefasede tilgang forbedrer dødeligheden betydeligt i de alvorligt skadede.8

skadesmekanisme og brudstype

selvom en lavenergipåvirkning i osteoporotisk knogle hos ældre kan resultere i komplekse bækkenfrakturer, er der i de fleste tilfælde behov for en højenergipåvirkning for at forstyrre bækkenringen.

Tile9,10 klassificerede disse skader i tre grupper: type a, stabile brud, type B, roterende ustabile brud med delvis stabilitet af den bageste bækkenring og type C, hvor der er en fuldstændig forstyrrelse af de forreste og bageste bækkenringe. Terapeutiske indgreb til stabilisering af bækkenringen kan skræddersys til graden af ustabilitet.

brudstypen og størrelsen af den indledende forskydning kan relateres til sværhedsgraden af hypovolæmisk chok, men massiv blødning kan forekomme i enhver form for brud.11 selvom almindelige røntgenbilleder kan føre til den mistænkte placering af den største blødningskilde, varierer steder med posterior blødning meget.12 i en AP-kompressionsskade med en åben bogkonfiguration (type B2) vil blødning i det forstørrede volumen af bækkenhulen næsten helt sikkert have en venøs oprindelse, men arteriel blødning kan ikke udelukkes. Med en lateral impactionsskade (type B1) er bækkenringen normalt klinisk stabil, med påvirkning af den bageste ring og en brud på pubic bue. Der kan være anterior venøs blødning fra brudstedet samt arteriel blødning, hvis der er fuldstændig forstyrrelse af bækkenbunden. Forskydningskræfter, der resulterer i en fuldstændig ustabil type C-brud, kan resultere i blødning fra den bageste såvel som den forreste del af bækkenringen.

Bækkenindpakning

som vist i Figur 1 er en bækkenindpakning et simpelt ikke-invasivt middel til at opnå ekstern stabilisering af bækkenringen.13,14 i en ufuldstændig ustabil type brud, såsom en åben bogskade, vil den indre rotation af benene, hvis den er intakt, reducere volumenet af bækkenhulen og forbedre den kliniske tilstand markant. En sådan anordning kan være nyttig, før patienten når hospitalet, hvor der er kliniske tegn på hypovolæmisk chok og klinisk mistanke om ustabilitet i bækkenringen.15 i akutafdelingen vil den eneste forsinkelse i brugen af en sådan anordning være, når en skade på rygsøjlen ikke kan udelukkes inden for de første par minutter. En log-roll maneouvre er derefter nødvendig for at placere bækkenindpakningen under patientens krop.

C-klemme

i figur 2 demonstreres den kliniske anvendelse og principperne for C-klemmen (Synthes, Solothurn, Sverige). En AP-visning af bækkenet er nødvendig for at udelukke en transiliac fraktur. I disse tilfælde vil indsættelse af fikseringsstifterne resultere i penetration af bækkenhulen i stedet for hurtig stabilisering af bækkenringen med direkte posterior kompression. Anvendelsen af denne metode har vist sig at have en god effekt på hypovolæmisk chok i den tidlige fase.16-20 eksterne enheder såsom C-klemmen skal være tilgængelige på akutafdelingen, som ved hypovolæmisk chok på grund af forstyrrelse af bækkenringen, øjeblikkelige forsøg på stabilisering er obligatoriske, og en beslutning om at bruge bækkenkomprimering bør træffes umiddelbart efter den primære vurdering.

ekstern fiksering

i den akutte fase går mange ind for ekstern fiksering som en midlertidig anordning for at opnå stabilisering af bruddet og en positiv effekt på blødning.21 Til placering af stifterne i den forreste ring skal andre steder såvel som de sædvanlige på iliac crest overvejes. Placering af stifterne i den supra-acetabulære knogle forbedrer stabiliteten og er sikker, hvis indsættelse udføres under fluoroskopisk vejledning.22

endelig kontrol af brud-dislokation med en ramme er utilstrækkelig i en fuldstændig ustabil brud23,24 og bør kombineres med fiksering af den forreste bue.25

Anterior tilgang med Peri-bækkenpakning

begrebet skadekontroloperation kan anvendes på ortopædi, når en minimalt invasiv tilgang i den akutte og første behandlingsfase udelukkende skal fokusere på livreddende procedurer. Der er ikke plads til omfattende kirurgi og endelig brudpleje. Stabilisering af bruddet skal udføres uden tab af tid og ved minimal eksponering. I en ikke-kompleks symfyseolyse er simpel åben reduktion og pladefiksering let selv i uerfarne hænder.26 bekkenpakning og stabilisering af bækkenringen vil resultere i effektiv kontrol af blødning, når den største blødningskilde er brudstedet, eller blødningen er venøs oprindelse. Selv i alvorlig blødning med arteriel involvering går nogle ind for denne tilgang som den valgte behandling.16

teknikker til posterior fiksering i en nødsituation

selvom involvering af iliacbenet, sacroiliac subluksation og brud på sacrum kan mistænkes på bækkenets AP-røntgenbillede, kræver klassificering af posterior frakturer en CT-scanning. Endelig fiksering af den bageste ring kræver en omfattende præoperativ oparbejdning, og i de fleste akutte tilfælde kan optimal stabilisering ikke udføres sikkert. Undtagelsesvis kan der i erfarne hænder udføres en minimalt invasiv teknik med perkutan skruefiksering til sacroiliac subluksation, da lukket reduktion ofte er mulig.

hvis bruddet kan identificeres nøjagtigt ved CT-scanning i den tidlige fase, kan optimal endelig fiksering planlægges, forudsat at en erfaren kirurg er tilgængelig 24 timer i døgnet. Derfor spiller ekstern fiksering stadig en vigtig rolle i akut pleje, især hvis den kombineres med tilstrækkelig fiksering af den forreste ring. Manipulation af stifterne udad (‘åbning af bogen’) vil resultere i komprimering af de bageste dele af ringen og en vis kontrol med blødning fra brudstedet.

CT scan

nøjagtig identifikation af brud på bækkenringen kræver CT-scanning.27 i anterior frakturer vil standard AP-røntgenbilleder sammen med ind-og udløbsvisninger give information om den mistænkte ustabilitet.

en CT-scanning giver også nyttige oplysninger om blødningskilder både intra-abdominalt og i retroperitonealrummet. Forlængelse af et retroperitonealt hæmatom indikerer behovet for nøjagtig embolisering,28 Men hvis der ses en arteriel rødme på CT-scanningen, er dette en meget pålidelig forudsigelse for kilder til aktiv arteriel blødning.29,30 arteriel lækage ved en CT-scanning er tydeligt demonstreret i figur 3a.

selektiv angiografi og embolisering

hos patienter med et indledende respons på volumenudskiftning tilbyder radiologisk intervention ved selektiv angiografi en ikke-invasiv behandlingsmetode, der kan fjerne behovet for kirurgisk indgreb. Dette er vist i figur 3b og 3C.i tilfælde med en positiv abdominal ultrasonografi for blodtab eller retroperitoneal hæmatom på grund af nyreskade giver angiografi også muligheder for selektiv embolisering af lever, milt og nyre.31,32

ikke-selektiv okklusion af aorta er en lovende ny udvikling i tilfælde, hvor tiden er på en præmie på grund af vedvarende hypovolæmi. CT-styret aorta okklusion giver hurtig og effektiv kontrol af blødning umiddelbart efter afslutningen af den diagnostiske CT-scanning. Proceduren kan kombineres med andre specifikke akutte kirurgiske eller interventionelle procedurer.33

endelig brudpleje

endelig styring af bruddet er relateret til graden af ustabilitet. Klare indikationer for stabilisering af bækkenringen er usædvanlige i type A-frakturer; stabilisering af den forreste ring er i de fleste tilfælde tilstrækkelig til type B-frakturer, og kombineret posterior og anterior stabilisering er nødvendig i type C-frakturer.34,35 imidlertid kan samtidige bløddelsskader resultere i ardannelse, hvilket kan være kilden til langvarig klinisk svækkelse, selv efter anatomisk rekonstruktion af de osteoligamentøse strukturer.36

selvom ekstern fiksering stadig er den endelige behandling i udvalgte tilfælde,kan 37 intern fiksering i både den forreste og den bageste del opnås ved minimalt invasive teknikker.38-40 selv i barndommen er perkutan sacroiliac skruefiksering et nyttigt alternativ i tidlig behandling sammenlignet med åbne teknikker.41 de funktionelle resultater på lang sigt synes at være bedre hos patienter behandlet med intern fiksering af både den forreste og den bageste bækkenring end med ekstern fiksering eller konservativ behandling.42

nye udviklinger inden for computernavigation ser ud til at være lovende i placeringen af skruer i sacroiliac og pubic regioner.43 ved transforaminale frakturer kan lydkompressionsosteosyntese med en sacroiliac lagskrue imidlertid ikke udføres sikkert, da neurologisk svækkelse kan forårsage betydelig sygelighed. I disse tilfælde har eksperimentelle undersøgelser vist øget stabilitet, når den femte lændehvirvel er inkluderet i en trekantet rekonstruktion.44 Der er endnu ikke offentliggjort nogen kliniske serier af patienter med primær optimal stabilisering, der muliggør fuld vægtbærende og mobilisering.

ved pleje af akutte brud vil disse tidsbesparende og optimale minimalt invasive teknikker til både forreste og bageste dele af bækkenringen ikke altid være tilgængelige sikkert, da erfaring er nødvendig for at anvende dem. Derfor kan akutpleje af bækkenforstyrrelser og endelig fiksering af bækkenringen ses som en iscenesat rekonstruktiv procedure.45

Diskussion

de kliniske veje hos hæmodynamisk ustabile patienter med forstyrrelse af bækkenringen er blevet beskrevet af flere forfattere.46-48 en systematisk tilgang relateret til klinisk resultat har vist forbedrede resultater med introduktionen af abdominal ultralyd i den diagnostiske oparbejdning, en aggressiv kirurgisk tilgang og fremskridt inden for radiologisk intervention. Selvom embolisering er steget i popularitet i løbet af det sidste årti, især i brud, der giver et forstørret volumen af bækkenhulen, forbliver primær kirurgisk behandling den valgte strategi.49,50 nogle rådgiver en primær radiologisk tilgang, hvis kilder til intra-abdominal blødning og vedvarende tegn på chok, der nødvendiggør laparotomi, er udelukket.51,52 når fri intra-abdominal væske demonstreres ved ultralyd, er det sjældent forårsaget af retroperitoneal blødning, men skyldes snarere samtidig intra-abdominal skade. Derfor bør rollen som abdominal ultralyd og laparotomi overvejes nøje.53Figure 4 præsenterer en klinisk vej med enkle retningslinjer.

en af de vigtigste faktorer, der påvirker den kliniske vej, er traumeprofilen for det anlæg, der modtager patienten. En oversigt over en stor region i Det Forenede Kongerige afslørede, at passende pleje inden for den første time kun var tilgængelig på otte af 31 hospitaler. Derfor bør triage af veluddannede paramedikere eller mobile medicinske teams i præhospitalfasen resultere i det korrekte valg af hospital, som patienten skal tages til endelig pleje. I Nederlandene blev et sådant system med ti niveau 1 traumecentre og en helikopter akutmedicinsk service implementeret i 1999.54, 55 pleje af de alvorligt sårede, især dem med stump traume og kompleks bækkenskade med chok,bør koncentreres i niveau 1 centre, der har erfaring med denne type operation.

et yderligere problem i den tværfaglige behandling af disse patienter er, at håndteringen af maveskade i henhold til skadekontrolprincipper i mange lande udføres af generelle kirurger, undertiden specialiseret i traumebehandling. Pelvic skade er klassificeret som et ortopædisk problem og behandles af ortopædkirurger, som ikke altid er bekendt med begrebet skadekontroloperation.56 samtidige skader såsom urogenitale og anorektale traumer kræver også en aggressiv kirurgisk tilgang. Selv i Holland og nogle andre europæiske lande kirurgen i et niveau 1 traumecenter er en specialist med erfaring inden for både abdominal skade og bækken frakturer, optimal kommunikation og inddragelse af mange andre er obligatorisk for at opnå det bedste resultat.

Fig. 1a, Fig. 1b, Fig. 1C Fig. 1a, Fig. 1b, Fig. 1C Fig. 1a, Fig. 1b, Fig. 1C

Fig. 1a, Fig. 1b, Fig. 1c brug af intern rotation af benene og en bækkenindpakningsanordning i nødrummet. a) klinisk anvendelse direkte på skadestuen, b) anteroposterior (AP) visning af bækkenet: type B åben bogskade med alvorlig forstyrrelse af symphysis pubis og c) AP visning af bækkenet: lukning af bogen efter påføring af indpakningen (på urethrografi ses ingen lækage).

Fig. 2a, Fig. 2b, Fig. 2C, Fig. 2D Fig. 2a, Fig. 2b, Fig. 2C, Fig. 2D Fig. 2a, Fig. 2b, Fig. 2C, Fig. 2D Fig. 2a, Fig. 2b, Fig. 2C, Fig. 2D

Fig. 2a, Fig. 2b, Fig. 2C, Fig. 2D brug af C-klemmen. a) klinisk anvendelse direkte i nødrummet, b) anteroposterior (AP) visning af bækkenet: Type C-skade med forstyrrelse af symphysis pubis, pubic fraktur og en posterior sakral fraktur med moderat forskydning og kontralateral sacroiliac forstyrrelse, c) AP-visning af bækkenet: reduktion af bruddet med C-klemmen og d) CT-scanning af bækkenet: direkte kompression af den bageste bækkenring ved C-klemmen.

Fig. 3a, Fig. 3b, Fig. 3c Fig. 3a, Fig. 3b, Fig. 3c Fig. 3a, Fig. 3b, Fig. 3c

Fig. 3a, Fig. 3b, Fig. 3c selektiv angiografi og embolisering af aktiv arteriel blødning hos en polytrauma-patient med en bækkenringskade og et forbigående respons på volumenudskiftning og en bækkenindpakning. a) akut CT-evaluering, der viser en arteriel rødme direkte ventral til højre sacroiliac led, b) selektiv angiografi, der demonstrerer aktiv blødning, og c) efter selektiv embolisering: der ses ingen yderligere tegn på aktiv blødning.

Fig. 4

Fig. 4 algoritme til patienter med hypovolæmisk chok og bækkenringbrud.

  • 1 American College of Surgeons, Udvalget om traumer. Avanceret traumelivsstøtte til læger: student course manual. Syvende udgave. Chicago: American College of Surgeons, 2004. Google Scholar
  • 2 Schurink GV, Bode PJ, van Luijt PA, van Vugt AB. Værdien af fysisk undersøgelse i diagnosen af patienter med stump abdominal traume: en retrospektiv undersøgelse. Skade 1997; 28:261-5. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 3 Bode PJ, nieds RA, van Vugt AB, Schipper J. Abdominal ultralyd som en pålidelig indikator for afgørende laparotomi i stump abdominal traume. J Traume 1993; 34: 27-31. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 4 Demetriades D, Karaiskakis M, Toutousas K, et al. Pelvic frakturer: epidemiologi og prædiktorer for associerede abdominale skader og resultater. J Am Coll Surg 2002; 195: 1-10. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 5 Hildebrand F, Giannoudis PV, van Griensven M, Pape HC. Patofysiologiske ændringer og virkninger af hypotermi på resultatet i elektiv kirurgi og traumapatienter. Am J Surg 2004; 187: 363-71. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 6 KL. Introduktion, baggrund og fremtidige fremskrivninger af skadekontrol kirurgi. Surg Clin Nord Am 1997; 77: 753-9. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 7 Shapiro MB, Jenkins DH, Shabab, Rotondo MF. Skadekontrol: kollektiv gennemgang. J Traume 2000; 49: 969-78. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 8 Giannoudis PV, Pape HC. Skader kontrol ortopædi i ustabile bækken ring skader. Skade 2004; 35:671-7. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 9 fliser M. akutte bækkenfrakturer. I: causation and classification. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:143–51. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 10 Tile M. Acute pelvic fractures. II: principles of management. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:152–61. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 11 Hamill J, Holden A, Paice R, Civil I. Pelvic fracture pattern predicts pelvic arterial haemorrhage. Aust N Z J Surg 2000;70:338–43. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 12 Niwa T, Takebayashi S, Igari H, et al. Værdien af almindelige røntgenbilleder i forudsigelsen af resultatet i bækkenfrakturer behandlet med emboliseringsterapi. Br J Radiol 2000; 73: 945-50. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 13 Rams AI, Murphy D, lang V. bækkenarkindpakningen: indledende styring af ustabile brud. JEMS 2003; 28: 68-78. Google Scholar
  • 14 Bottlang M, Krieg JC. Introduktion af bækkenslyngen: stabilisering af bækkenbrud gjort enkel. JEMS 2003; 28: 84-93. Google Scholar
  • 15 Bottlang M, Krieg JC. Stabilisering af bækkenbrud i marken. Emerg Med Serv 2003; 32: 126-9. Medline, Google Scholar
  • 16 Ertel V, køl M, Eid K, Platt a, Trentt O. kontrol af alvorlig blødning ved hjælp af C-klemme og bækkenpakning i multiplicer skadede patienter med bækkenringforstyrrelse. J Orthop Trauma 2001; 15: 468-74. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 17 Heini PF, vitt J, Gans R. bekkenet C-klemme til akut behandling af ustabile bækkenringskader: en rapport om klinisk erfaring med 30 tilfælde. Skade 1996; 27 (Suppl 1):38-45. Crossref, Isi, Google Scholar
  • 18 Pohlemann T, Culemann U, Gansslen A, Tscherne H. Alvorlig bækkenskade med blødning i bækkenmasse: bestemmelse af sværhedsgraden af blødning og klinisk erfaring med nødstabilisering. Unfallchirurg 1996; 99: 734-43 (på tysk). Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 19 Schutse M, Stockle U, Hoffmann R, Sudkamp N, Haas N. klinisk erfaring med to typer bækken C-klemmer til ustabile bækkenringskader. Skade 1996;( 27 Suppl 1): 46-50. Isi, Google Scholar
  • 20 Vitschger P, Heini P, Gans R. Bækkenklemmer til styring af stød i bageste bækkenringskader: anvendelse, biomekaniske aspekter og indledende kliniske resultater. Orthopade 1992; 21: 393-9 (på tysk). Medline, Isi, Google Scholar
  • 21 Poka a, Libby EP. Indikationer og teknikker til ekstern fiksering af bækkenet. Clin Orthop 1996; 329: 54-9. Crossref, Google Scholar
  • 22 Kim vi, Hearn TC, Seleem O, et al. Effekt af pin placering på stabiliteten af bækken ekstern fiksering. Clin Orthop 1999; 361: 237-44. Crossref, Isi, Google Scholar
  • 23 Bircher MD. Indikationer og teknikker til ekstern fiksering af det skadede bækken. Skade 1996; 27 (Suppl 2):3-19. Google Scholar
  • 24 Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O, Santavirta S. manglende reduktion med en ekstern fiksator i håndteringen af skader på bækkenringen: langsigtet evaluering af 110 patienter. J Knogle Fælles Surg 1999; 81-B:955-62. Link, Google Scholar
  • 25 Ponson KJ, Hoek van Dijke GA, Joosse P, Snijders CJ, Agny SG. Forbedring af ekstern fikseringspræstation i type C bækkenringskader ved plettering af pubic symphysis: en eksperimentel undersøgelse af 12 eksterne fiksere. J Traume 2002; 53: 907-12. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 26 Matta JM. Indications for anterior fixation of pelvic fractures. Clin Orthop 1996;329:88–96. Crossref, Google Scholar
  • 27 Geusens E, Brys P, Maleux G, Janzing H. Imaging in pelvic trauma. JBR-BTR 2000;83:173–80. Medline, Google Scholar
  • 28 Blackmore CC, Jurkovich GJ, Linnau KF, et al. Assessment of volume of hemorrhage and outcome from pelvic fracture. Arch Surg 2003;138:504–8. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 29 Miller PR, Moore PS, Mansell E, Meredith JW, Chang MC. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: indledende terapi styret af markører for arteriel blødning. J Traume 2003; 54:437-43. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 30 Stephen DJ, Kreder HJ, Day AC, et al. Tidlig påvisning af arteriel blødning i akut bækken traume. J Traume 1999; 47: 638-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 31 Hagivara A, Murata A, Matsuda T, Matsuda H, Shimasaki S. nytten af transcatheter arteriel embolisering til patienter med stump polytrauma, der viser forbigående respons på væskeoplivning. J Traume 2004; 57:271-6. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 32 Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P, et al. A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002;53:303–8. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 33 Linsenmaier U, Kanz KG, Rieger J, et al. CT-guided aortic balloon occlusion in traumatic abdominal and pelvic bleeding. Rofo 2003;175:1259–63 (in German). Crossref, Medline, Google Scholar
  • 34 van den Bosch EW, van Zwienen CM, Hoek van Dijke GA, Snijders CJ, van Vugt AB. Sacroiliac screw fixation for tile B fractures. J Trauma 2003;55:962–5. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 35 van Zwienen CM, van den Bosch EW, Snijders CJ, Kleinrensink GJ, van Vugt AB. Biomechanical comparison of sacroiliac screw techniques for unstable pelvic ring fractures. J Orthop Trauma 2004;18:589–95. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 36 Culemann U, Tosounidis G, Reilmann H, Pohlemann T. Pelvic fracture: diagnostics and current treatment options. Chirurg 2003;74:687–98 (in German). Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 37 Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt ML Jr. Simple anterior pelvic external fixation. J Trauma 2000;49:989–94. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 38 Barei DP, Bellabara C, Mills WJ, Routt ML Jr. Percutaneous management of unstable pelvic ring disruptions. Injury 2001;32(Suppl 1):33–44. Medline, ISI, Google Scholar
  • 39 Routt ML Jr, Nork SE, Mills WJ. Percutaneous fixation of pelvic ring disruptions. Clin Orthop 2000;375:15–29. Crossref, Google Scholar
  • 40 van Den Bosch A / S, van Vugt AB. Fluoroskopisk positionering af sacroiliac skruer hos 88 patienter. J Traume 2002; 53: 44-8. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 41 Baskin KM, Cahill AM, Kaye RD, et al. Lukket reduktion med CT-styret skruefiksering til ustabil sacroiliac joint fraktur-dislokation. Pediatr Radiol 2004; 34: 963-9. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 42 Van Den Bosch, Van Der Kleyn R, Hogervorst M, Van Vugt AB. Funktionelt resultat af intern fiksering for bækkenringfrakturer. J Traume 1999; 47:365–71. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 43 Mosheiff R, Khoury a, Vail Y, Liebergall M. første generation edb fluoroskopisk navigation i perkutan bækken kirurgi. J Orthop Trauma 2004; 18: 106-11. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 44 Schildhauer TA, Chapman JR, et al. Trekantet osteosyntese og iliosakral skruefiksering til ustabile sakrale frakturer: en kadaverisk og biomekanisk evaluering under cykliske belastninger. J Orthop Trauma 2003; 17: 22-31. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 45 Rommens PM, Hessmann MH. Iscenesat rekonstruktion af bækkenringforstyrrelse: forskelle i sygelighed, dødelighed, radiologiske resultater og funktionelle resultater mellem B1, B2/B3 og C-type læsioner. J Orthop Trauma 2002; 16: 92-8. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 46 Biffl, Smith, Moore EE, et al. Udvikling af en tværfaglig klinisk vej til behandling af ustabile patienter med bækkenfrakturer. Ann Surg 2001; 233: 843-50. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 47 Bosch U, Pohlemann T, Tscherne H. primær styring af bækkenskader. Orthopade 1992; 21: 385-92 (på tysk). Medline, Isi, Google Scholar
  • 48 Kregor PJ, Routt ML Jr.ustabile bækkenringforstyrrelser hos ustabile patienter. Skade 1999; 30 (Suppl 2):19-28. Crossref, Google Scholar
  • 49 Cook RE, Keating JF, Gillespie I. angiografiens rolle i håndteringen af blødning fra større brud i bækkenet. J Knogle Fælles Surg 2002; 84-B:178-82. Link, Google Scholar
  • 50 Gansslen A, Giannoudis P, Pape HC. Blødning i bækkenbrud: hvem har brug for angiografi? Curr Opin Crit Pleje 2003; 9:515-23. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 51 Eastridge BJ, Starr A, Minei JP, O ‘ Keefe GE, Scalea TM. Betydningen af brudmønster til styring af terapeutisk beslutningstagning hos patienter med blødningschok og forstyrrelser i bækkenringen. J Traume 2002; 53: 446-50. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 52 Hagivara A, Fukushima H, et al. Forudsigere for død hos patienter med livstruende bækkenblødning efter vellykket transcateter arteriel embolisering. J Traume 2003; 55:696-703. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 53 Rucholts S, Vejhas C, Lund U, et al. Fri abdominal væske på ultralyd i ustabil bækkenringbrud: er laparotomi altid nødvendig? J Traume 2004; 57: 278-85. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 54 ti duis HJ, van der arbejder C. Traumeplejesystemer i Holland. Skade 2003; 34:722-7. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 55 Frankema SP, Ringburg AN, Steyerberg et al. Gavnlig effekt af helikopter akutmedicinske tjenester på overlevelse af alvorligt skadede patienter. Br J Surg 2004; 91: 1520-6. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
  • 56 Sugrue M, D ‘ amours SK, Joshipura M. skader kontrol kirurgi og maven. Skade 2004; 35:642-8. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.