tuberkuløs Peritonitis–associeret dødelighed er høj blandt patienter, der venter på resultaterne af mycobakterielle kulturer af Ascitiske væskeprøver

abstrakt

vi identificerede 60 tilfælde af tuberkuløs peritonitis i løbet af de sidste 12 år på vores sundhedscenter. De fleste af patienterne havde alvorlige underliggende medicinske tilstande, såsom cirrose, nyresvigt, diabetes mellitus og malignitet. Unormale røntgenbilleder i brystet, ascitisk væskelymfocytose og biokemiske fund for ekssudater kunne kun identificere henholdsvis 33%, 37% og 53% af tilfældene. På den anden side tillod peritoneal biopsi tidlig endelig diagnose for 9 patienter. Enogtredive patienter døde, hvoraf 26 døde, 6 uger efter deres første præsentation, ofte før resultatet af mycobakteriel kultur var tilgængelig. Kun 8 patienter døde af avanceret sygdom, efter at antituberkuløs behandling blev startet. Univariat analyse viste, at avanceret alder, underliggende diagnose og forsinket initiering af terapi var forbundet med højere dødelighed. Standard antituberkuløs kemoterapi er yderst effektiv. Konventionelle mikrobiologiske diagnostiske metoder er imidlertid langsomme og ikke følsomme nok til at etablere en diagnose af tuberkuløs peritonitis

på trods af indførelsen af effektiv antituberkuløs kemoterapi er dødeligheden forbundet med tuberkuløs peritonitis forblevet høj og er sandsynligvis blevet underrapporteret . Den rapporterede dødelighed for den antibiotiske æra har varieret fra 15% til 31% . Den høje dødelighed for tuberkuløs peritonitis forklares i det mindste delvist af dens meget variable og ofte uspecifikke kliniske præsentation og de praktiske vanskeligheder med at etablere en tidlig bakteriologisk diagnose

med den globale genopblussen af tuberkulose er det rettidigt at forbedre karakteriseringen af denne potentielt dødelige sygdom. Når alt kommer til alt stammer meget af vores viden om tuberkuløs peritonitis fra 4 store serier, der blev offentliggjort før 1980 ‘ erne . Vi rapporterer resultaterne af en enkeltcenterundersøgelse af de kliniske træk og resultatet af tuberkuløs peritonitis

patienter, materialer og metoder

patientudvælgelse vi identificerede alle patienter i den kliniske database over Prince of Valles Hospital i Hong Kong, der havde tuberkuløs peritonitis diagnosticeret i perioden januar 1989 til December 2000. Nøjagtigheden af databasen blev sikret ved en grundig revision af alle anmodninger om ascitisk væskeprøve, obduktionsresultater og vores EDB-diagnosekodningssystem

diagnosen af tuberkuløs peritonitis blev etableret på basis af enten kultur af ascitiske væskeprøver, der gav Mycobacterium tuberculosis eller patologisk bevis for tuberkulose i bughulen. Kliniske data blev indhentet fra hospitalsoptegnelser, klinikbesøg, og telefonsamtaler; dataene omfattede demografiske egenskaber på præsentationstidspunktet, sameksisterende medicinske problemer, kliniske træk, modtaget behandling og overlevelsesinformation fra 1.April 2001

statistisk analyse dataanalyse blev udført ved hjælp af SPSS til vinduer, version 9.0 (SPSS). Resultaterne udtrykkes som gennemsnitsværdier, medmindre andet er angivet. Data blev sammenlignet ved hjælp af prist2-testen, Fishers nøjagtige test, eller studerendes t-test, alt efter hvad der er relevant. Univariat analyse blev udført for at undersøge sammenhængen mellem kliniske faktorer og tuberkuloserelateret dødelighed. Alle sandsynligheder var 2-tailed. Niveauet af statistisk signifikans blev fastsat til.05

resultater

kliniske data Tres patienter (35 mænd og 25 kvinder) med tuberkuløs peritonitis blev identificeret fra den 12-årige periode. De blev observeret i i alt 115 patientår. Den gennemsnitlige alder ved præsentationen var 55 til 18 år (interval, 17-91 år). Treogtyve patienter (38%) havde underliggende levercirrhose; 8 af disse patienter (13% af det samlede antal) havde alkoholisme, 16 patienter (27% af det samlede antal) havde kronisk hepatitis B-infektion, og 1 patient (2% af det samlede antal) havde hepatitis C-infektion. Yderligere 20 patienter (33%) havde avanceret nyresvigt, der krævede peritonealdialyse. Der var 16 patienter med diabetes mellitus (27%), og 11 patienter (18%) havde underliggende malignitet. Seks patienter (10%) fik systemisk kortikosteroidbehandling på præsentationstidspunktet. En patient (2%) havde AIDS. Kun 12 patienter (20%) havde ingen af de førnævnte risikofaktorer

almindelige symptomer omfattede hævelse i maven (56 patienter ), mavesmerter (44) og feber (35 ). Tre patienter (5%) præsenteret med intestinal obstruktion; 3 patienter (5%) præsenteret med forværring af hepatisk encefalopati; og yderligere 2 patienter (3%) præsenteret med syndromet med upassende antidiuretisk hormonsekretion (SIADH). De fleste af dem havde mild til moderat normokrom normocytisk anæmi. Det gennemsnitlige hæmoglobinniveau ved præsentation var 9,9 liter 2,5 g / dl. Kun 20 patienter (33%) havde gamle tuberkuløse ar synlige på røntgenbilleder af brystet

diagnostiske tests diagnosen af tuberkuløs peritonitis havde været vanskelig at stille i vores serie. Vi udsatte alle sterile væske-og vævsprøver for direkte Siehl-Neelsen-farvning på stedet samme dag, og resultaterne blev rapporteret inden for 24 timer. undersøgelse af ascitiske væskeprøver ved Siehl-Neelsen-farvning kunne kun identificere tilstedeværelsen af syrefaste baciller hos 2 patienter (3%). Tilsvarende havde kun 32 patienter (53%) en ascitisk væskeproteinkoncentration på >25 g/L (gennemsnitlig proteinkoncentration, 37,3 til 17,2 g/L). Serum-ascites albumingradienten var 0,66 liter 0,56 g / dl. Ni (40%) af de 23 cirrotiske patienter havde >250 polymorfonukleære leukocytter pr. Lymfocytose af ascitisk væske (defineret som >30% leukocytter i det samlede antal ascitiske væskeceller ) var til stede hos 18 af de 40 patienter, der ikke havde nyresvigt, mens kun 4 af de 20 patienter, der havde nyresvigt, havde lymfocytose af peritonealdialyseudløbet (P <.001, ved RP2-testen)

for 9 patienter blev peritoneal biopsi udført, enten ved laparotomi (7 patienter) eller laparoskopi (2 patienter). Alle biopsiprøverne afslørede kaseating granulom ved undersøgelse, og syrefaste baciller var til stede hos 6 patienter (67%). Mykobakterielle kulturer af ascitisk væske og vævsprøver blev udført. Alle prøver blev centrifugeret og derefter podet på et par faste kulturmedier (1 Lavenstein-Jensen–glycerolhældning og 1 Lavenstein-Jensen–pyruvathældning) og testet med BACTEC radiometrisk system (Becton Dickinson), som beskrevet andetsteds . Faste medier blev observeret ugentligt for synlig vækst i i alt 8 uger. BACTEC 12B-kulturerne blev testet for vækstindeks i henhold til producentens anbefaling. Vækstindekset blev bestemt to gange om ugen i de første 3 uger, derefter ugentligt indtil den sjette uge. Et vækstindeks på 100 kr.blev anset for at indikere positiv vækst. Femogfyrre patienter (92%) havde positive resultater af mycobakterielle kulturer af ascitiske væskeprøver. Den gennemsnitlige tid fra primær inokulation til kulturpositivitet var 27,0 dage (interval, 9-56 dage) i vores serie. Alle positive resultater blev straks rapporteret via et computerrapporteringssystem. For 11 (48%) af de 23 cirrhotiske patienter sammenlignet med 6 (16%) af de 37 ikke-cirrhotiske patienter blev diagnosen tuberkuløs peritonitis etableret efter patientens død (P =.016, ved hjælp af K2-testen)

alle mycobakterielle isolater blev sendt til referencelaboratoriet til identifikation (ved konventionelle biokemiske metoder) og lægemiddelfølsomhedsanalyse (ved den absolutte koncentrationsmetode ). Af de 55 kulturpositive tilfælde var den isolerede mycobacterium resistent over for isoniasid i 4 tilfælde; rifampicin, i 1; pyrasinamid, i 6; ethambutol, i 1; og streptomycin, i 2. I 1 tilfælde

behandling og resultat for 16 patienter (27%) var en positiv ascitisk væske mycobakteriel kultur kun tilgængelig, efter at patienten døde. For yderligere 5 patienter (8%) kunne diagnosen tuberkuløs peritonitis kun bekræftes ved obduktionsundersøgelse af peritonealmembranen. Antituberkulosekemoterapi blev implementeret hos de andre 39 patienter (65%). Det mediane tidsinterval mellem symptomdebut og påbegyndelse af behandling var 23 dage (gennemsnit 30 38 dage). Alle disse patienter modtog direkte observeret behandling med 4 antituberkuløse midler, som var isoniasid, rifampicin, pyrasinamid og et fjerde middel (enten ethambutol eller streptomycin). Behandlingsvarigheden varierede fra 9 til 18 måneder. Alle behandlede patienter reagerede på behandlingen og havde i det mindste sandsynlig kur i henhold til den anbefalede definition af Verdenssundhedsorganisationen

den samlede tilskrivelige dødelighed for tuberkuløs peritonitis var 52%. Den observerede dødelighed var imidlertid 60% blandt patienter, for hvilke behandlingen ikke blev startet inden for 30 dage efter præsentation. Faktisk, 26 af 36 dødsfald opstod inden for den første 6 uger efter den første præsentation; 8 patienter døde efter indledningen af antituberkuløs terapi, alt sammen fordi sygdommen var alt for avanceret på tidspunktet for indledningen af behandlingen. Univariat analyse viste, at patienter, der døde af tuberkuløs peritonitis, var ældre og mere tilbøjelige til at have underliggende cirrose (tabel 1). Patienter, der havde antituberkuløs behandling initieret inden for 6 uger efter symptomdebut, og patienter, der havde udført diagnostisk peritoneal biopsi, var mere tilbøjelige til at overleve end de andre patienter (tabel 1)

Diskussion

resultaterne af vores nuværende undersøgelse argumenterer for hurtig diagnose og behandling af tuberkuløs peritonitis. Imidlertid er tidlig diagnose af tuberkuløs peritonitis ofte vanskelig at stille. Som illustreret i den nuværende serie og i tidligere undersøgelser er symptomerne på tuberkuløs peritonitis generelt uspecifikke. Radiologiske billeddannelsesteknikker er ikke følsomme eller specifikke til diagnostiske formål . På trods af fremskridtene inden for molekylær medicin afhænger bakteriologisk identifikation af Mycobacterium-arten af konventionel mikrobiologisk kultur . Imidlertid er direkte mikroskopisk udtværingsdetektion af syrefaste baciller i ascitisk væske ufølsom med rapporteret følsomhed i området fra 0% til 6%

endnu vigtigere tager konventionel mycobakteriel kultur op til 8 uger at opnå resultater, mens vores nuværende serie fandt, at for >80% af patienterne forværredes tilstanden , og/eller patienten døde inden for 6 uger efter deres første præsentation. Patienter, der døde af tuberkuløs peritonitis, havde en signifikant længere tidsforsinkelse fra symptomdebut til påbegyndelse af behandlingen end de overlevende (tabel 1). Faktisk er lignende vanskeligheder med at stille en tidlig bestemt diagnose også blevet fremhævet i mange andre rapporter . Det gennemsnitlige tidsinterval mellem symptomdebut og diagnose af tuberkulose blandt vores forsøgspersoner stemmer overens med de tal, der for nylig er rapporteret fra andre steder i vores region . Vi mener, at alternative midler til opnåelse af kliniske prøver er afgørende for at reducere tiden fra symptomdebut til påbegyndelse af behandling

undersøgelse af peritoneale biopsiprøver syntes at være en attraktiv metode til tidlig diagnose af tuberkuløs peritonitis. Tidligere undersøgelser af peritoneal biopsi udført ved laparoskopisk vejledning, minilaparotomi eller sonderende laparotomi rapporterede et diagnostisk udbytte på 85% -95% for tuberkuløs peritonitis . I vores nuværende serie reducerede peritonealbiopsimetoden tiden til at opnå en korrekt diagnose, hvilket sandsynligvis forklarer den lavere dødelighed for de patienter, for hvem denne procedure blev udført. Fordelen ved peritoneal biopsi ville være særlig fremtrædende for cirrotiske patienter, hvor tuberkuløs peritonitis ofte ikke genkendes

vores fund af høj dødelighed forbundet med tuberkuløs peritonitis i cirrose var i overensstemmelse med resultaterne fra tidligere rapporter . Overdødeligheden var sandsynligvis resultatet af uspecifik klinisk præsentation såvel som sen diagnose. Det er ikke ualmindeligt, at cirrotiske patienter med tuberkuløs peritonitis har polymorfonukleære leukocyt–dominerende ascites (dvs. >50% af de samlede nukleerede celler; for eksempel 40% i vores serie), og ikke uventet ville disse patienter oprindeligt blive behandlet som om de havde bakteriel infektion. Faktisk er der ofte meget diagnostisk vanskelighed på grund af ligheden i resultaterne af ascitisk væskeanalyse for tuberkuløs peritonitis og spontan bakteriel peritonitis eller “kultur-negativ neutrocytisk ascites”, som er mere almindelige hos cirrotiske patienter end de er hos patienter med tuberkuløs peritonitis

en begrænsning af denne observationsundersøgelse er, at vi ikke var i stand til at eliminere de potentielle forstyrrelser. For eksempel kan der have været en tendens til at udføre invasive procedurer, såsom peritoneal biopsi, hos patienter med lavere risiko, der kunne tolerere abdominal kirurgi og anæstesi. Derfor kan fordelen ved undersøgelse af peritoneale biopsiprøver have været overvurderet. Ikke desto mindre , fordi sådanne undersøgelsesprocedurer har en meget lav komplikationsrate, foreslår vi at udføre tidlig diagnostisk peritoneal biopsi til patienter med uforklarlig ascites, især i lokaliteter, hvor tuberkulose er udbredt