La mortalidad Asociada a Peritonitis Tuberculosa Es Alta entre los Pacientes Que Esperan los resultados de Cultivos Micobacterianos de Muestras de Líquido Ascítico

Resumen

Identificamos 60 casos de peritonitis tuberculosa durante los últimos 12 años en nuestro centro de salud. La mayoría de los pacientes tenían afecciones médicas subyacentes graves, como cirrosis, insuficiencia renal, diabetes mellitus y neoplasias malignas. Los hallazgos anormales de la radiografía de tórax, la linfocitosis del líquido ascítico y los hallazgos bioquímicos de los exudados solo pudieron identificar el 33, el 37 y el 53% de los casos, respectivamente. Por otro lado, la biopsia peritoneal permitió el diagnóstico definitivo temprano de 9 pacientes. Treinta y un pacientes murieron, 26 de los cuales murieron 6 6 semanas después de su presentación inicial, a menudo antes de que el resultado del cultivo de micobacterias estuviera disponible. Solo 8 pacientes murieron de enfermedad avanzada después de iniciar el tratamiento antituberculoso. El análisis univariado mostró que la edad avanzada, el diagnóstico subyacente y el inicio tardío del tratamiento se relacionaron con tasas de mortalidad más altas. La quimioterapia antituberculosa estándar es altamente efectiva. Sin embargo, los métodos de diagnóstico microbiológico convencionales son lentos y no lo suficientemente sensibles para establecer un diagnóstico de peritonitis tuberculosa

A pesar de la introducción de quimioterapia antituberculosa eficaz, la tasa de mortalidad asociada a la peritonitis tuberculosa se ha mantenido alta y probablemente no se ha notificado lo suficiente . Las tasas de mortalidad notificadas para la era de los antibióticos oscilaron entre el 15% y el 31% . La alta mortalidad por peritonitis tuberculosa se explica, al menos en parte, por su presentación clínica altamente variable y a menudo inespecífica y las dificultades prácticas para establecer un diagnóstico bacteriológico temprano

Con el resurgimiento global de la tuberculosis, es oportuno mejorar la caracterización de esta enfermedad potencialmente letal. Después de todo, gran parte de nuestro conocimiento sobre la peritonitis tuberculosa se originó a partir de 4 grandes series publicadas antes de la década de 1980 . Presentamos los hallazgos de un estudio de un solo centro de las características clínicas y el resultado de la peritonitis tuberculosa

Pacientes, Materiales y Métodos

Selección de pacientes Identificamos a todos los pacientes en la base de datos clínica del Hospital Prince of Wales de Hong Kong que tenían peritonitis tuberculosa diagnosticada durante el período de enero de 1989 a diciembre de 2000. La precisión de la base de datos se aseguró mediante una auditoría exhaustiva de todas las solicitudes de muestras de líquido ascítico, los resultados de la autopsia y nuestro sistema computarizado de codificación de diagnóstico

El diagnóstico de peritonitis tuberculosa se estableció sobre la base de cultivos de muestras de líquido ascítico que produjeron Mycobacterium tuberculosis o pruebas patológicas de tuberculosis dentro de la cavidad peritoneal. Los datos clínicos se obtuvieron de registros hospitalarios, visitas a clínicas y entrevistas telefónicas; los datos incluyeron características demográficas en el momento de la presentación, problemas médicos coexistentes, características clínicas, tratamiento recibido e información de supervivencia al 1 de abril de 2001

Análisis estadístico El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS para Windows, versión 9.0 (SPSS). Los resultados se expresan como valores medios ± DE, a menos que se indique lo contrario. Los datos se compararon utilizando la prueba de la χ2, la prueba exacta de Fisher o la prueba de la t de Student, según correspondiera. Se realizó un análisis univariado para explorar la asociación entre los factores clínicos y la mortalidad relacionada con la tuberculosis. Todas las probabilidades eran de 2 colas. El nivel de significación estadística se fijó en.05

Resultados

Datos clínicos Se identificaron sesenta pacientes (35 hombres y 25 mujeres) con peritonitis tuberculosa en el período de 12 años. Se observaron durante un total de 115 pacientes-año. La edad media en el momento de la presentación fue de 55 ± 18 años (rango, 17-91 años). Veintitrés pacientes (38%) tenían cirrosis hepática subyacente; 8 de estos pacientes (13% del total) tenían alcoholismo, 16 pacientes (27% del total) tenían infección crónica por hepatitis B y 1 paciente (2% del total) tenía infección por hepatitis C. Otros 20 pacientes (33%) tenían insuficiencia renal avanzada que requirió diálisis peritoneal. Hubo 16 pacientes con diabetes mellitus (27%) y 11 pacientes (18%) tenían neoplasias subyacentes. Seis pacientes (10%) estaban recibiendo tratamiento sistémico con corticosteroides en el momento de la presentación. Un paciente (2%) tenía SIDA. Solo 12 pacientes (20%) no presentaron ninguno de los factores de riesgo antes mencionados

Los síntomas comunes incluyeron hinchazón abdominal (56 pacientes ), dolor abdominal (44) y fiebre (35 ). Tres pacientes (5%) presentaron obstrucción intestinal; 3 pacientes (5%) presentaron empeoramiento de la encefalopatía hepática; y otros 2 pacientes (3%) presentaron síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). La mayoría de ellos tenían anemia normocítica normocrómica de leve a moderada. El promedio de hemoglobina en el momento de la presentación fue de 9,9 ± 2,5 g/dL. Solo 20 pacientes (33%) tenían cicatrices tuberculosas antiguas visibles en radiografías de tórax

Pruebas diagnósticas El diagnóstico de peritonitis tuberculosa había sido difícil de hacer en nuestra serie. Se sometieron todas las muestras de líquido y tejido estériles a la tinción directa de Ziehl-Neelsen en el sitio el mismo día, y los resultados se informaron dentro de las 24 h. El examen de las muestras de líquido ascítico mediante la tinción de Ziehl-Neelsen solo pudo identificar la presencia de bacilos ácido-rápidos en 2 pacientes (3%). De manera similar, solo 32 pacientes (53%) tenían una concentración de proteínas en el líquido ascítico de >25 g/L (concentración media de proteínas, 37,3 ± 17,2 g/L). El gradiente de albúmina sérico-ascitis fue de 0,66 ± 0,56 g / dL. Nueve (40%) de los 23 pacientes cirróticos tenían >250 leucocitos polimorfonucleares por milímetro cúbico de líquido ascítico y se clasificaron inicialmente como peritonitis bacteriana espontánea. La linfocitosis del líquido ascítico (definida como >30% de leucocitos en el recuento total de células del líquido ascítico ) estaba presente en 18 de los 40 pacientes que no tenían insuficiencia renal, mientras que solo 4 de los 20 pacientes que tenían insuficiencia renal tenían linfocitosis del efluente de diálisis peritoneal (P <.001, por la prueba de χ2)

En 9 pacientes se realizó biopsia peritoneal, ya sea por laparotomía (7 pacientes) o por laparoscopia (2 pacientes). Todas las muestras de biopsia revelaron granuloma caseante en el examen, y bacilos ácido-rápidos estaban presentes en 6 pacientes (67%). Independientemente de los resultados de la tinción de Ziehl-Neelsen, se realizaron cultivos micobacterianos de líquido ascítico y muestras de tejido. Todas las muestras se centrifugaron y luego se inocularon en un par de medios de cultivo sólidos (1 pendiente de Lowenstein-Jensen–glicerol y 1 pendiente de Lowenstein-Jensen–piruvato) y se probaron con el sistema radiométrico BACTEC (Becton Dickinson), como se describió en otra parte . Se observaron medios sólidos semanalmente para un crecimiento visible durante un total de 8 semanas. Los cultivos BACTEC 12B se probaron para determinar el índice de crecimiento de acuerdo con la recomendación del fabricante. El índice de crecimiento se determinó dos veces por semana durante las primeras 3 semanas, luego semanalmente hasta la sexta semana. Se consideró que un índice de crecimiento de 100 dólares indicaba un crecimiento positivo. Cincuenta y cinco pacientes (92%) tuvieron resultados positivos de cultivos micobacterianos de muestras de líquido ascítico. El tiempo medio desde la inoculación primaria hasta la positividad del cultivo fue de 27,0 días (intervalo, 9-56 días) en nuestra serie. Todos los resultados positivos se notificaron de inmediato a través de un sistema informático de informes. Para 11 (48%) de los 23 pacientes cirróticos, en comparación con 6 (16%) de los 37 pacientes no cirróticos, el diagnóstico de peritonitis tuberculosa se estableció después de la muerte del paciente (P =.016, mediante la prueba de la χ2)

Todos los aislados de micobacterias se enviaron al laboratorio de referencia para su identificación (por métodos bioquímicos convencionales) y análisis de susceptibilidad a fármacos (por el método de concentración absoluta ). De los 55 casos con cultivo positivo, la micobacteria aislada fue resistente a la isoniazida en 4 casos; rifampicina, en 1; pirazinamida, en 6; etambutol, en 1; y estreptomicina, en 2. Se aisló una micobacteria multirresistente, que se definió como una con resistencia al menos a isoniazida y rifampicina, en 1 caso

de tratamiento y resultado En 16 pacientes (27%), solo se dispuso de un cultivo de micobacterias de líquido ascítico positivo después de la muerte del paciente. Para otros 5 pacientes (8%), el diagnóstico de peritonitis tuberculosa solo pudo confirmarse mediante el examen de autopsia de la membrana peritoneal. Se implementó quimioterapia antituberculosa en los otros 39 pacientes (65%). La mediana del intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento fue de 23 días (media, 30 ± 38 días). Todos estos pacientes recibieron terapia bajo observación directa con 4 fármacos antituberculosos, que fueron isoniazida, rifampicina, pirazinamida y un cuarto fármaco (etambutol o estreptomicina). La duración del tratamiento osciló entre 9 y 18 meses. Todos los pacientes tratados respondieron al tratamiento y tuvieron al menos una curación probable, de acuerdo con la definición recomendada de la Organización Mundial de la Salud

La tasa global de mortalidad atribuible a la peritonitis tuberculosa fue del 52%. Sin embargo, la tasa de mortalidad observada fue del 60% entre los pacientes para los que el tratamiento no se inició dentro de los 30 días posteriores a la presentación. De hecho, 26 de las 36 muertes ocurrieron dentro de las primeras 6 semanas después de la presentación inicial; 8 pacientes murieron después del inicio de la terapia antituberculosa, todo porque la enfermedad estaba demasiado avanzada en el momento del inicio de la terapia. El análisis univariado mostró que los pacientes que murieron de peritonitis tuberculosa eran mayores y más propensos a tener cirrosis subyacente (tabla 1). Los pacientes que recibieron tratamiento antituberculoso iniciado dentro de las 6 semanas posteriores a la aparición de los síntomas y los pacientes a los que se les realizó una biopsia peritoneal diagnóstica tuvieron más probabilidades de sobrevivir que los demás pacientes (tabla 1)

Discusión

Los hallazgos de nuestro presente estudio abogan por una pronta diagnóstico y tratamiento de la peritonitis tuberculosa. Sin embargo, el diagnóstico temprano de la peritonitis tuberculosa a menudo es difícil de hacer. Como se ilustra en la presente serie y en estudios anteriores, los síntomas de la peritonitis tuberculosa son generalmente inespecíficos. Las técnicas de diagnóstico por imágenes radiológicas no son sensibles ni específicas para fines de diagnóstico . A pesar de los avances de la medicina molecular , la identificación bacteriológica de las especies de micobacterias depende del cultivo microbiológico convencional . Sin embargo, la detección microscópica directa de bacilos ácido-rápidos en el líquido ascítico es insensible, con una sensibilidad reportada que varía de 0% a 6%

Más importante aún , el cultivo convencional de micobacterias tarda hasta 8 semanas en lograr resultados, mientras que nuestra presente serie encontró que, para >80% de los pacientes, la condición se deterioró y/o el paciente murió dentro de las 6 semanas posteriores a su presentación inicial. Los pacientes que murieron de peritonitis tuberculosa tuvieron un retraso de tiempo significativamente mayor desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento que los sobrevivientes (tabla 1). De hecho, la dificultad similar para hacer un diagnóstico definitivo temprano también se ha destacado en muchos otros informes . El intervalo de tiempo medio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de tuberculosis en nuestros sujetos coincide con las cifras que se han reportado recientemente en otras partes de nuestra región . Creemos que los medios alternativos de obtención de muestras clínicas son cruciales para reducir el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento

El examen de muestras de biopsia peritoneal parece ser un método atractivo para el diagnóstico precoz de la peritonitis tuberculosa. En estudios previos de biopsia peritoneal realizada mediante guía laparoscópica, minilaparotomía o laparotomía exploratoria, se notificó un rendimiento diagnóstico de 85-95% para la peritonitis tuberculosa . En la presente serie, el método de biopsia peritoneal redujo el tiempo para lograr un diagnóstico correcto, lo que probablemente explica la menor tasa de mortalidad de los pacientes a los que se realizó este procedimiento. La ventaja de la biopsia peritoneal sería particularmente importante para los pacientes cirróticos, en los que a menudo no se reconoce peritonitis tuberculosa

Nuestro hallazgo de alta mortalidad asociada a peritonitis tuberculosa en cirrosis fue consistente con los hallazgos de informes anteriores . El exceso de mortalidad fue probablemente el resultado de una presentación clínica inespecífica y de un diagnóstico tardío. No es raro que los pacientes cirróticos con peritonitis tuberculosa tengan ascitis polimorfonuclear predominantemente leucocitaria (es decir, > 50% del total de células nucleadas; por ejemplo, el 40% en nuestra serie), y, no de forma inesperada, estos pacientes serían tratados inicialmente como si tuvieran una infección bacteriana. De hecho, a menudo hay mucha dificultad diagnóstica debido a la similitud en los hallazgos del análisis de líquido ascítico para peritonitis tuberculosa y peritonitis bacteriana espontánea o «ascitis neutrocítica con cultivo negativo», que son más comunes en pacientes cirróticos que en pacientes con peritonitis tuberculosa

Una limitación de este estudio observacional es que no pudimos eliminar los sesgos potenciales. Por ejemplo, podría haber habido una tendencia a realizar procedimientos invasivos, como la biopsia peritoneal, en pacientes de menor riesgo que podían tolerar la cirugía abdominal y la anestesia. Por lo tanto, es posible que se haya sobreestimado el beneficio del examen de muestras de biopsia peritoneal. Sin embargo, debido a que estos procedimientos de investigación tienen una tasa de complicaciones muy baja, sugerimos realizar una biopsia peritoneal de diagnóstico temprano para pacientes con ascitis inexplicable, especialmente en localidades donde la tuberculosis es prevalente