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El síndrome del segmento anterior tóxico( TASS), una inflamación aguda no infecciosa del segmento anterior del ojo, es una complicación de la cirugía ocular del segmento anterior; la extracción de cataratas es la forma más común de este tipo de cirugía. Varios contaminantes, por lo general de equipos o suministros quirúrgicos, han sido implicados como causas de TASS (1). El síndrome generalmente se desarrolla dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía y se caracteriza por edema corneal y acumulación de glóbulos blancos en la cámara anterior del ojo. Aunque la mayoría de los casos de EAT se pueden tratar con éxito con esteroides tópicos, agentes antiinflamatorios tópicos no esteroideos, o ambos, la respuesta inflamatoria asociada con EAT puede causar daños graves a los tejidos intraoculares, lo que resulta en pérdida de la visión. En octubre de 2006, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Maine (MDHHS) recibió un informe de un grupo de casos de TASS entre pacientes ambulatorios que se habían sometido a cirugía de cataratas en un hospital de Maine. El MDHHS y los CDC investigaron el grupo y trabajaron con el oftalmólogo tratante y el hospital para prevenir casos adicionales. En el presente informe se describen los resultados de esa investigación y las medidas de prevención aplicadas posteriormente. Aunque no se identificó la causa específica del brote, no se notificaron casos adicionales después de realizar dos series de cambios en los materiales y el equipo utilizados para la cirugía. La prevención del TASS requiere una atención cuidadosa a las soluciones, medicamentos y dispositivos oftálmicos, así como a la limpieza y esterilización de equipos quirúrgicos debido a las numerosas causas potenciales de la afección (1).

El 11 de octubre de 2006, un oftalmólogo de un hospital comunitario de 25 camas en Maine observó que ocho de 10 pacientes a los que había realizado cirugía de cataratas ambulatoria ese día tenían un grado inusual de inflamación y disminución de la agudeza visual. El 12 de octubre, el médico de control de infecciones del hospital informó de los casos al MDHHS, que inició una investigación.

Los síntomas clínicos de los pacientes y la respuesta posterior a los esteroides tópicos y a los medicamentos antiinflamatorios tópicos no esteroideos fueron compatibles con EAT. Los ocho pacientes incluyeron cinco mujeres y tres hombres con una mediana de edad de 78,5 años (rango: 68 a 90 años). Se realizaron extracciones de cataratas en el ojo izquierdo de cinco pacientes y en el ojo derecho de tres pacientes. Se insertaron lentes intraoculares en todos los pacientes después de la facoemulsificación* de la catarata.

El oftalmólogo estaba certificado por la junta, había estado ejerciendo durante 20 años y era el único oftalmólogo en el hospital. Realizaba cirugías un día a la semana (miércoles) y no realizaba cirugías en otras instalaciones. No había tenido pacientes con TASS anteriormente e informó de que no había realizado ningún cambio en su técnica quirúrgica, ni antes ni después del brote.

De acuerdo con los factores reportados en brotes anteriores de TASS (1), a partir del 12 de octubre, se tomaron las siguientes medidas para prevenir casos adicionales: 1) la epinefrina utilizada durante la cirugía se cambió a una formulación sin conservantes porque solo se debe usar epinefrina sin conservantes durante la cirugía de cataratas (1); 2) la solución para el baño ultrasónico utilizado para limpiar instrumentos quirúrgicos se cambió dos veces al día en lugar de una vez al día; 3) se obtuvieron medicamentos con números de lote diferentes de los utilizados el 11 de octubre para cirugías posteriores; 4) se cambió el personal para la sala de operaciones para incluir personal que había asistido al oftalmólogo tratante con un mayor número de cirugías; 5) el autoclave utilizado para esterilizar el equipo oftálmico fue revisado por un representante del fabricante y se determinó que funcionaba normalmente; 6) se cambió un antiséptico tópico de yodo a recipientes de un solo uso; y 7) se utilizó una nueva punta para el dispositivo de facoemulsificación para cada paciente. (Las puntas de facoemulsificación se habían esterilizado previamente para su reutilización hasta un total de siete veces, una práctica que cumplía con las recomendaciones del fabricante.)

Después de estos pasos, el oftalmólogo realizó una cirugía de catarata de facoemulsificación en cuatro pacientes el 18 de octubre. Por procedimiento hospitalario, se informó a los pacientes de los riesgos potenciales de la cirugía y se obtuvo el consentimiento informado; los pacientes también fueron notificados de los casos de TASS de la semana anterior. Los cuatro pacientes tuvieron TASS después de la cirugía. Los pacientes incluyeron tres mujeres y un hombre con una mediana de edad de 68 años (rango: 55 a 76 años).

Las cirugías de cataratas se suspendieron hasta el 8 de noviembre. Además de los pasos ya realizados, se tomaron las siguientes medidas antes de reanudar las cirugías: 1) se usaron cánulas nuevas (en lugar de reprocesadas) (utilizadas para irrigación y aspiración durante la cirugía) para cada procedimiento; 2) se obtuvo un nuevo lote de solución salina equilibrada (utilizada para irrigar el sitio quirúrgico) del mismo fabricante; 3) el equipo retirado del baño de limpieza ultrasónica se enjuagó con agua destilada estéril en lugar de agua del grifo; 4) se suspendió el uso de un limpiador enzimático en el baño ultrasónico; y 5) una prueba rápida (Pyrosate™, Asociados de Cape Cod, Inc., East Falmouth, Massachusetts) para la presencia de endotoxina en la solución del baño ultrasónico se realizó y dio positivo el 20 de octubre.

Ningún paciente (n = 222) que se sometió a cirugía de cataratas entre el 8 de noviembre de 2006 y el 22 de junio de 2007 tuvo TASS después de la cirugía. Para los pacientes que se sometieron a cirugía el 11 o 18 de octubre, la visión corregida en el ojo afectado después de la resolución de TASS fue de 20/20 para tres pacientes, 20/25 para cuatro pacientes, 20/30 para tres pacientes y 20/40 para dos pacientes, típico de lo que se espera después de la extracción de cataratas (2). Los dos pacientes con 20/40 tenían comorbilidades oculares preexistentes; uno tenía degeneración macular leve y el otro tenía una cicatriz corneal preexistente.

Reportado por: M Kelley, Departamento de Salud de Maine y Svcs Humanos. A Srinivasan, MD, Div de Promoción de la Calidad de la Atención Médica, Centro Nacional de Preparación, Detección y Control de Enfermedades Infecciosas; A Pelletier, MD, Div de Preparación Estatal y Local, Oficina de Coordinación de Preparación para el Terrorismo y Respuesta de Emergencia, CDC.

Nota editorial:

La extracción de cataratas es una de las cirugías más comunes en los Estados Unidos, con aproximadamente 2 millones de procedimientos realizados cada año (3). Se desconoce la incidencia de EAT, aunque se han notificado casos en la literatura médica con mayor frecuencia en los últimos años. Se atribuyó un brote a nivel nacional en 2005 a una solución de riego distribuida comercialmente contaminada con endotoxina (4). El brote de TASS documentado en este informe fue el primero que se notificó al MDHHS. Aunque el TASS no es una condición reportable en Maine, el departamento de salud espera ser notificado de cualquier brote de enfermedad inusual.

TASS tiene numerosas causas, y la mayoría de los casos se atribuyen a 1) contaminantes en instrumentos quirúrgicos, resultantes de una limpieza inadecuada o insuficiente; 2) productos introducidos en el ojo durante la cirugía, como soluciones irrigantes u medicamentos oftálmicos; o 3) otras sustancias que entran en el ojo durante o después de la cirugía, como ungüentos tópicos o talco de guantes quirúrgicos (5). Aunque ciertos brotes se han asociado con causas específicas (6–8), la mayoría de los brotes se resuelven después de evaluaciones exhaustivas de las causas potenciales que dan lugar a numerosos cambios en las soluciones, los medicamentos y los métodos para reutilizar el equipo quirúrgico, como ocurrió en el brote descrito en este informe. En este brote, aunque una prueba rápida de endotoxina de la solución en el baño ultrasónico fue positiva, se desconoce si la endotoxina fue la causa específica del brote porque se realizaron muchos otros cambios en soluciones, medicamentos y protocolos de limpieza, todos los cuales podrían haber contribuido a la resolución del brote. La prevención de la EET depende principalmente del uso de protocolos apropiados para limpiar y esterilizar el equipo quirúrgico y de prestar atención cuidadosa a todas las soluciones, medicamentos y dispositivos oftálmicos utilizados durante la cirugía del segmento anterior (5). La Sociedad Americana de Cirugía Refractiva y de Cataratas (ASCRS, por sus siglas en inglés) publicó recientemente una guía para prevenir brotes de EAT en un solo centro (5). Esta guía de mejores prácticas proporciona procedimientos para limpiar y esterilizar equipos intraoculares, incluidos equipos reutilizados y reprocesados, utilizados durante la cirugía de cataratas.

Los brotes de TASS deben notificarse a los departamentos de salud estatales y locales. Se puede obtener asistencia para investigar brotes en la División de Promoción de la Calidad de la Atención Médica de los CDC, llamando al teléfono 800-893-0485. Además, ASCRS apoya al Centro de Investigación Ocular Intermountain de la Universidad de Utah para ayudar a los médicos y centros quirúrgicos con la prevención y el tratamiento de TASS; la asistencia se puede obtener en el centro al teléfono, 801-581-6586, o por correo electrónico, [email protected] También se puede obtener asistencia del Centro Ocular de la Universidad de Emory al teléfono, 404-778-5853, o por correo electrónico, [email protected] Los brotes de TASS causados por un producto específico deben notificarse al Programa MedWatch de la Administración de Alimentos y Medicamentos: teléfono, (800) FDA-1088; sitio web, http://www.fda.gov/medwatch/report.htm.

Agradecimientos

Los hallazgos de este informe se basan, en parte, en las contribuciones del oftalmólogo tratante y del profesional de control de infecciones del hospital.

  1. Mamalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, Chew J, LeBoyer RM, Werner L. Síndrome del segmento anterior tóxico. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 324 3 33.
  2. Powe NR, Schein OD, Gieser SC, et al. Síntesis de la literatura sobre agudeza visual y complicaciones después de la extracción de cataratas con implante de lentes intraoculares. Arch Ophthalmol 1994; 112: 239 5 52.
  3. Owings MF, Kozak LJ. Procedimientos ambulatorios y de hospitalización en los Estados Unidos, 1996. Vital Health Stat 1998; 13(139).
  4. Administración de Alimentos y Medicamentos. Retiro del mercado solicitado por la FDA – – – Cytosol Laboratories, Inc. el producto contiene niveles peligrosos de endotoxina. Rockville, MD: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Administración de Alimentos y Medicamentos; 2006. Disponible en http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2006/new01315.html.
  5. Sociedad Americana de Cirugía de Cataratas y Refracción, Sociedad Americana de Enfermeras Tituladas Oftalmológicas. Prácticas recomendadas para limpiar y esterilizar instrumentos quirúrgicos intraoculares. Fairfax, VIRGINIA: American Society of Cataract and Refractive Surgery; 2007. Disponible en http://www.ascrs.com/upload/asornspecialtaskforcereport.pdf.
  6. Hellinger WC, Hasan SA, Bacalis LP, et al. Brote de síndrome del segmento anterior tóxico después de la cirugía de cataratas asociado con impurezas en la humedad de vapor de autoclave. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:294–8.
  7. Unal M, Yucel I, Akar Y, Oner A, Altin M. Brote de síndrome del segmento anterior tóxico asociado con glutaraldehído después de cirugía de cataratas. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 1696 7 701.
  8. Werner L, Sher JH, Taylor JR, et al. Síndrome del segmento anterior tóxico y posible asociación con pomada en la cámara anterior después de la cirugía de cataratas. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 227 3 35.

* Durante la facoemulsificación, se hace una pequeña incisión a un lado de la córnea. Se inserta una sonda (es decir, un dispositivo de facoemulsificación) en el ojo que emite ondas ultrasónicas, que rompen el cristalino para que se pueda extraer por succión y se pueda implantar un cristalino intraocular. Esta técnica requiere una incisión muy pequeña y da como resultado una curación rápida. Se puede obtener información adicional en los Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional de la Vista, en http://www.nei.nih.gov/health/cataract/cataract_facts.asp.

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Fecha de la última revisión: 27/6/2007

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