Una fractura pélvica inestable puede poner en peligro la vida y puede considerarse una fractura «mortal». Incluso si esta es la única lesión, puede ser un problema grave. En el manejo inicial de este tipo de fractura, se deben observar los principios del soporte vital traumático avanzado (ATLS)1, con el manejo de la vía aérea y el control de la respiración como objetivos principales, al tiempo que se protege la columna cervical. Muchos de estos pacientes tienen múltiples lesiones y requieren un control definitivo de las vías respiratorias, ventilación mecánica y drenaje con un tubo torácico.

Se debe prestar atención a los signos de shock hipovolémico. Esto puede ser un asesino silencioso, ya que el 30% del volumen de sangre (hasta 1500 ml en un adulto de 75 kg) se perderá antes de que se note hipotensión. La pérdida de hasta este volumen por sangrado solo puede causar taquicardia. Si se produce hipotensión con una presión arterial sistólica de 90 mmHg o menos, se han producido al menos 1500 a 2000 ml de pérdida de sangre. El acceso adecuado al sistema venoso para transfusiones y reemplazo de líquidos debe lograrse en la primera hora del manejo.

La evaluación primaria debe centrarse en las posibles fuentes de sangrado, como la pérdida de sangre externa y el sangrado interno en el tórax, el abdomen o el espacio retroperitoneal, incluida la interrupción del anillo pélvico y múltiples fracturas de huesos largos, especialmente del eje femoral. El examen físico del tórax revelará afecciones como un neumotórax a tensión o un hemotórax masivo, pero el abdomen es más difícil de evaluar.2 Se debe realizar sin demora una radiografía anteroposterior (PA) del tórax y una ecografía abdominal. La ecografía es un indicador confiable de sangrado intraabdominal masivo, que requerirá una intervención quirúrgica directa mediante laparotomía de emergencia.3

La maniobra de roca pélvica puede demostrar inestabilidad clínica del anillo pélvico, especialmente cuando la inestabilidad es grave, pero un examen aparentemente normal no excluye una lesión pélvica grave. Por lo tanto, se debe incluir una vista del anillo pélvico en la encuesta primaria en todos los pacientes con trauma contundente que presenten signos de shock hipovolémico.

El tratamiento de elección en el shock hipovolémico es el control de la hemorragia. En el concepto ATLS, la simple declaración de «consulta quirúrgica temprana» no refleja la complejidad del control del sangrado debido a la interrupción del anillo pélvico. En la lesión pélvica grave hay una alta incidencia de trauma intraabdominal combinado, que influirá en las estrategias terapéuticas a seguir.4 Después de la exclusión o control del sangrado intraabdominal, se debe determinar si el sangrado pélvico se encuentra en la parte anterior o posterior del anillo, si es principalmente del sitio de la fractura y si es venoso o arterial.

Deben considerarse los efectos adversos sistémicos, como hipotermia, acidosis metabólica y alteraciones de la coagulación,que no son infrecuentes en pacientes politraumatizados5, ya que pueden desempeñar un papel importante en la estrategia terapéutica. En tales casos extremos, se debe seguir el concepto de cirugía de control de daños.6,7 Después de los procedimientos iniciales para salvar vidas con control de la hemorragia en la fase aguda, la segunda fase en la unidad de cuidados intensivos requiere que todos los parámetros fisiológicos mencionados anteriormente se estabilicen adecuadamente, seguida de la tercera fase del tratamiento definitivo. Este enfoque de tres fases mejora significativamente la tasa de mortalidad en los heridos graves.8

Mecanismo de lesión y tipo de fractura

Aunque en los ancianos un impacto de baja energía en el hueso osteoporótico puede dar lugar a fracturas pélvicas complejas, en la mayoría de los casos se necesita un impacto de alta energía para alterar el anillo pélvico.

Tile9, 10 clasificó estas lesiones en tres grupos: tipo A, fracturas estables, tipo B, fracturas inestables rotacionales con estabilidad parcial del anillo pélvico posterior y tipo C, en las que hay una interrupción completa de los anillos pélvicos anterior y posterior. Las intervenciones terapéuticas para estabilizar el anillo pélvico se pueden adaptar al grado de inestabilidad.

El tipo de fractura y la magnitud del desplazamiento inicial pueden estar relacionados con la gravedad del shock hipovolémico, pero puede producirse hemorragia masiva en cualquier tipo de fractura.11 Aunque las radiografías simples pueden conducir a la ubicación sospechada de la fuente principal de sangrado, los sitios de hemorragia posterior varían ampliamente.12 En una lesión por compresión de PA con configuración de libro abierto (tipo B2), es casi seguro que el sangrado dentro del volumen agrandado de la cavidad pélvica tenga un origen venoso, pero no se puede excluir el sangrado arterial. Con una lesión por impactación lateral (tipo B1), el anillo pélvico suele ser clínicamente estable, con impactación del anillo posterior y una fractura del arco púbico. Puede haber sangrado venoso anterior desde el sitio de la fractura, así como sangrado arterial si hay una interrupción completa del suelo pélvico. Las fuerzas de corte que resultan en una fractura inestable completa de tipo C pueden provocar sangrado de la parte posterior y anterior del anillo pélvico.

Envoltura pélvica

Como se muestra en la Figura 1, una envoltura pélvica es un medio simple no invasivo para obtener la estabilización externa del anillo pélvico.13,14 En un tipo de fractura inestable incompleta, como una lesión de libro abierto, la rotación interna de las piernas, si está intacta, reducirá el volumen de la cavidad pélvica y mejorará significativamente la condición clínica. Este dispositivo puede ser útil antes de que el paciente llegue al hospital, donde hay signos clínicos de shock hipovolémico y sospecha clínica de inestabilidad del anillo pélvico.15 En el servicio de emergencias, el único retraso en el uso de dicho dispositivo será cuando no se pueda excluir una lesión en la columna vertebral en los primeros minutos. A continuación, se necesita una manilla enrollable para colocar la envoltura pélvica debajo del cuerpo del paciente.

Pinza C

En la Figura 2 se demuestran el uso clínico y los principios de la pinza C (Synthes, Solothurn, Suiza). Se necesita una vista AP de la pelvis para excluir una fractura transilíaca. En estos casos, la inserción de los pasadores fijadores dará lugar a la penetración de la cavidad pélvica en lugar de la estabilización rápida del anillo pélvico con compresión posterior directa. El uso de este método ha demostrado tener un buen efecto sobre el shock hipovolémico en la fase inicial.16-20 Dispositivos externos, como la pinza C, deben estar disponibles en el servicio de urgencias, ya que en caso de shock hipovolémico debido a la alteración del anillo pélvico, es obligatorio realizar intentos inmediatos de estabilización y se debe tomar la decisión de utilizar compresión pélvica inmediatamente después de la evaluación primaria.

Fijación externa

En la fase aguda, muchos abogan por la fijación externa como un dispositivo temporal para lograr la estabilización de la fractura y un efecto positivo en la hemorragia.21 Para la colocación de los alfileres en el anillo anterior, se deben considerar otros sitios, así como los habituales en la cresta ilíaca. La colocación de los clavos en el hueso supracetabular mejora la estabilidad y es segura si la inserción se realiza bajo guía fluoroscópica.22

El control definitivo de la fractura-dislocación mediante un marco es insuficiente en una fractura inestable completa23, 24 y debe combinarse con la fijación del arco anterior.25

Abordaje anterior con empaquetamiento peripélvico

El concepto de cirugía de control de daños se puede aplicar a la ortopedia cuando, en la etapa aguda y primera del tratamiento, un abordaje mínimamente invasivo debe centrarse exclusivamente en procedimientos que salvan vidas. No hay lugar para la cirugía extensa y el cuidado definitivo de fracturas. La estabilización de la fractura debe llevarse a cabo sin pérdida de tiempo y con una exposición mínima. En una sinfiseólisis no compleja, la reducción abierta simple y la fijación de la placa son fáciles incluso en manos inexpertas.26 El empaquetamiento pélvico y la estabilización del anillo pélvico darán lugar a un control eficaz de la hemorragia cuando la principal fuente de hemorragia sea el lugar de la fractura o la hemorragia sea de origen venoso. Incluso en hemorragias graves con afectación arterial, algunos abogan por este enfoque como el tratamiento de elección.16

Técnicas de fijación posterior en una emergencia

Aunque la afectación del hueso ilíaco, la subluxación sacroilíaca y las fracturas del sacro pueden sospecharse en la radiografía de AP de emergencia de la pelvis, la clasificación de las fracturas posteriores requiere una tomografía computarizada. La fijación definitiva del anillo posterior requiere un extenso trabajo preoperatorio y, en la mayoría de los casos agudos, no se puede llevar a cabo una estabilización óptima de forma segura. Excepcionalmente, en manos experimentadas se puede llevar a cabo una técnica mínimamente invasiva con fijación percutánea de tornillos para la subluxación sacroilíaca, ya que a menudo es posible la reducción cerrada.

Si la fractura se puede identificar con precisión mediante tomografía computarizada en la fase inicial, se puede planificar una fijación definitiva óptima, siempre que un cirujano experimentado esté disponible las 24 horas del día. Por lo tanto, la fijación externa todavía juega un papel importante en el cuidado agudo, especialmente si se combina con una fijación adecuada del anillo anterior. La manipulación de los alfileres hacia el exterior («abrir el libro») dará lugar a la compresión de las partes posteriores del anillo y a un cierto control del sangrado en el lugar de la fractura.

Tomografía computarizada

La identificación precisa de fracturas del anillo pélvico requiere tomografía computarizada.27 En fracturas anteriores, las radiografías PA estándar, junto con las vistas de entrada y salida, proporcionarán información sobre la inestabilidad sospechada.

Una tomografía computarizada también proporciona información útil sobre las fuentes de sangrado tanto intrabdominal como en el espacio retroperitoneal. La extensión de un hematoma retroperitoneal indica la necesidad de una embolización precisa,28 pero si se observa un rubor arterial en la tomografía computarizada, este es un predictor muy confiable de fuentes de sangrado arterial activo.29,30 La fuga arterial en una tomografía computarizada está claramente demostrada en la Figura 3a.

Angiografía y embolización selectivas

En pacientes con respuesta inicial al reemplazo de volumen, la intervención radiológica por angiografía selectiva ofrece un método de tratamiento no invasivo que puede eliminar la necesidad de intervención quirúrgica. Esto se demuestra en las Figuras 3b y 3c. En los casos con ultraonografía abdominal positiva para pérdida de sangre, o hematoma retroperitoneal por lesión renal, la angiografía también ofrece posibilidades de embolización selectiva de hígado, bazo y riñón.31,32

La oclusión no selectiva de la aorta es un nuevo desarrollo prometedor en los casos en que el tiempo es escaso debido a la hipovolemia persistente. La oclusión aórtica guiada por TC proporciona un control rápido y eficaz del sangrado inmediatamente después de completar la tomografía computarizada diagnóstica. El procedimiento se puede combinar con otros procedimientos quirúrgicos o de intervención de emergencia específicos.33

Tratamiento definitivo de la fractura

El tratamiento definitivo de la fractura está relacionado con el grado de inestabilidad. Las indicaciones claras para la estabilización del anillo pélvico son excepcionales en las fracturas de tipo A; la estabilización del anillo anterior es en la mayoría de los casos suficiente para las fracturas de tipo B y la estabilización combinada posterior y anterior es necesaria en las fracturas de tipo C.34,35 Sin embargo, las lesiones concomitantes de tejidos blandos pueden dar lugar a la formación de cicatrices, que pueden ser la fuente de deterioro clínico a largo plazo, incluso después de la reconstrucción anatómica de las estructuras osteoligamentosas.36

Aunque la fijación externa sigue siendo el tratamiento definitivo en casos seleccionados37,la fijación interna en las partes anterior y posterior se puede lograr mediante técnicas mínimamente invasivas.38-40 Incluso en la infancia, la fijación percutánea de tornillos sacroilíacos es una alternativa útil en el tratamiento temprano, en comparación con las técnicas abiertas.41 Los resultados funcionales a largo plazo parecen ser mejores en pacientes tratados con fijación interna del anillo pélvico anterior y posterior que con fijación externa o tratamiento conservador.42

Los nuevos desarrollos en la navegación por computadora parecen ser prometedores en la colocación de tornillos en las regiones sacroilíaca y púbica.43 En las fracturas transforaminales, sin embargo, la osteosíntesis por compresión sonora con un tornillo de retardo sacroilíaco no se puede llevar a cabo de forma segura, ya que el deterioro neurológico puede causar una morbilidad significativa. En estos casos, los estudios experimentales han demostrado una mayor estabilidad cuando la quinta vértebra lumbar se incluye en una reconstrucción triangular.No se han publicado series clínicas de pacientes con estabilización primaria óptima que permita la carga y movilización completas.

En el cuidado de fracturas agudas, estas técnicas mínimamente invasivas óptimas y que ahorran tiempo para las partes anterior y posterior del anillo pélvico no siempre estarán disponibles de forma segura, ya que se necesita experiencia para aplicarlas. Por lo tanto, el cuidado de emergencia de la disrupción pélvica y la fijación definitiva del anillo pélvico se puede ver como un procedimiento reconstructivo por etapas.

Discusión

Las vías clínicas en pacientes hemodinámicamente inestables con alteración del anillo pélvico han sido descritas por varios autores.46-48 Un abordaje sistemático relacionado con el desenlace clínico ha mostrado mejores resultados con la introducción de la ecografía abdominal en el diagnóstico, un abordaje quirúrgico agresivo y avances en la intervención radiológica. Aunque la embolización ha aumentado en popularidad durante la última década, especialmente en fracturas que dan un volumen agrandado de la cavidad pélvica, el tratamiento quirúrgico primario sigue siendo la estrategia de elección.49,50 Algunos aconsejan un abordaje radiológico primario, si se excluyen las fuentes de sangrado intraabdominal y los signos persistentes de shock que requieren laparotomía.51,52 Cuando se demuestra líquido intraabdominal libre mediante ecografía, rara vez es causado por sangrado retroperitoneal, pero se debe más bien a una lesión intraabdominal concomitante. Por lo tanto, se debe considerar cuidadosamente el papel de la ecografía abdominal y la laparotomía.53 La figura 4 presenta una vía clínica con guías sencillas.

Uno de los principales factores que influyen en la vía clínica es el perfil traumático del centro que recibe al paciente. Una visión general de una gran región del Reino Unido reveló que sólo ocho de los 31 hospitales disponían de atención adecuada en la primera hora. Por lo tanto, el triaje por paramédicos bien entrenados o equipos médicos móviles en la fase prehospitalaria debe dar lugar a la elección correcta del hospital al que se debe llevar al paciente para su atención definitiva. En los Países Bajos, en 1999 se puso en marcha un sistema de este tipo, con diez centros de traumatología de nivel 1 y un servicio médico de emergencia en helicóptero.54,55 La atención de los heridos graves,especialmente los que tienen traumatismos contundentes y lesiones pélvicas complejas con shock, debe concentrarse en los centros de Nivel 1, que tienen experiencia en este tipo de cirugía.

Un problema adicional en el manejo multidisciplinario de estos pacientes es que en muchos países el manejo de la lesión abdominal de acuerdo con los principios de control de daños es llevado a cabo por cirujanos generales, a veces especializados en atención de traumatismos. La lesión pélvica se clasifica como un problema ortopédico y es tratada por cirujanos ortopédicos, que no siempre están familiarizados con el concepto de cirugía de control de daños.56 Las lesiones concomitantes, como los traumatismos urogenitales y anorrectales, también requieren un abordaje quirúrgico agresivo. Aunque en los Países Bajos y algunos otros países europeos el cirujano de un centro de traumatología de Nivel 1 es un especialista con experiencia en los campos de lesiones abdominales y fracturas pélvicas, la comunicación óptima y la participación de muchos otros es obligatoria para lograr el mejor resultado.

Fig. 1a, Fig. 1b, Fig. 1c Fig. 1a, Fig. 1b, Fig. 1c Fig. 1a, Fig. 1b, Fig. 1c

Fig. 1a, Fig. 1b, Fig. 1c Uso de rotación interna de las piernas y un dispositivo de envoltura pélvica en la sala de emergencias. a) aplicación clínica directamente en la sala de emergencias, b) vista anteroposterior (AP) de la pelvis: lesión de libro abierto de tipo B con interrupción severa de la sínfisis del pubis y c) vista de AP de la pelvis: cierre del libro después de la aplicación de la envoltura (en la uretrografía no se observan fugas).

Fig. 2a, Fig. 2b, Fig. 2c, Fig. 2d Fig. 2a, Fig. 2b, Fig. 2c, Fig. 2d Fig. 2a, Fig. 2b, Fig. 2c, Fig. 2d Fig. 2a, Fig. 2b, Fig. 2c, Fig. 2d

Fig. 2a, Fig. 2b, Fig. 2c, Fig. uso 2d de la pinza C. a) aplicación clínica directamente en la sala de emergencias, b) vista anteroposterior (PA) de la pelvis: lesión tipo C con interrupción de la sínfisis del pubis, fractura púbica y fractura sacra posterior con desplazamiento moderado e interrupción sacroilíaca contralateral, c) vista AP de la pelvis: reducción de la fractura con la pinza C, y d) tomografía computarizada de la pelvis: compresión directa del anillo pélvico posterior por la pinza C.

Fig. 3a, Fig. 3b, Fig. 3c Fig. 3a, Fig. 3b, Fig. 3c Fig. 3a, Fig. 3b, Fig. 3c

Fig. 3a, Fig. 3b, Fig. angiografía selectiva 3c y embolización de sangrado arterial activo en un paciente con politraumatismo con lesión en el anillo pélvico y respuesta transitoria al reemplazo de volumen y envoltura pélvica. a) evaluación de TC de emergencia que muestra un rubor arterial directamente ventral a la articulación sacroilíaca derecha, b) angiografía selectiva que demuestra sangrado activo, y c) después de una embolización selectiva: no se observan más signos de sangrado activo.

Fig. 4

Fig. 4 Algoritmo para pacientes con shock hipovolémico y fractura del anillo pélvico.

  • 1 Colegio Americano de Cirujanos, comité de trauma. Soporte vital avanzado de trauma para médicos: manual del curso para estudiantes. Séptima ed. Chicago: American College of Surgeons, 2004. Google Scholar
  • 2 Schurink GW, Bode PJ, van Luijt PA, van Vugt AB. El valor del examen físico en el diagnóstico de pacientes con traumatismo abdominal contundente: un estudio retrospectivo. Injury 1997; 28: 261-5. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 3 Bode PJ, Niezen RA, van Vugt AB, Schipper J. Ecografía abdominal como indicador fiable de laparotomía concluyente en traumatismo abdominal contundente. J Trauma 1993; 34: 27-31. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 4 Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, et al. Fracturas pélvicas: epidemiología y predictores de lesiones abdominales asociadas y resultados. J Am Coll Surg 2002; 195: 1-10. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 5 Hildebrand F, Giannoudis PV, van Griensven M, Chawda M, Pape HC. Cambios fisiopatológicos y efectos de la hipotermia en el desenlace en pacientes con cirugía electiva y traumatismos. Am J Surg 2004; 187: 363-71. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 6 Mattox KL. Introducción, antecedentes y proyecciones futuras de la cirugía de control de daños. Surg Clin North Am 1997; 77: 753-9. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 7 Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF. Control de daños: revisión colectiva. J Trauma 2000; 49: 969-78. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 8 Giannoudis PV, Pape HC. Ortopedia de control de daños en lesiones inestables del anillo pélvico. Injury 2004; 35: 671-7. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 9 Teja M. Fracturas pélvicas agudas. I: causation and classification. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:143–51. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 10 Tile M. Acute pelvic fractures. II: principles of management. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:152–61. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 11 Hamill J, Holden A, Paice R, Civil I. Pelvic fracture pattern predicts pelvic arterial haemorrhage. Aust N Z J Surg 2000;70:338–43. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 12 Niwa T, Takebayashi S, Igari H, et al. El valor de las radiografías simples en la predicción del resultado en fracturas pélvicas tratadas con terapia de embolización. Br J Radiol 2000; 73: 945-50. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 13 Ramzy AI, Murphy D, Long W. The pélvic sheet wrap: initial management of unstable fractures. JEMS 2003; 28: 68-78. Google Scholar
  • 14 Bottlang M, Krieg JC. Presentamos el cabestrillo pélvico: estabilización de la fractura pélvica simplificada. JEMS 2003; 28: 84-93. Google Scholar
  • 15 Bottlang M, Krieg JC. La estabilización de la fractura pélvica en el campo. Emerg Med Serv 2003; 32: 126-9. Medline, Google Scholar
  • 16 Ertel W, Keel M, Eid K, Platz A, Trentz O. Control de hemorragias graves mediante pinza en C y empaquetamiento pélvico en pacientes con lesiones múltiples con alteración del anillo pélvico. J Orthop Trauma 2001; 15: 468-74. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 17 Heini PF, Witt J, Ganz R. The pélvic C-clamp for the emergency treatment of unstable pélvic ring injuries: a report on clinical experience of 30 cases. Injury 1996; 27 (Suppl 1): 38-45. Crossref, Google, Google Scholar
  • 18 Pohlemann T, Culemann U, Gansslen A, Tscherne H. Lesión pélvica grave con hemorragia de masa pélvica: determinación de la gravedad de la hemorragia y experiencia clínica con estabilización de emergencia. Unfallchirurg 1996; 99: 734-43 (en alemán). Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 19 Schutz M, Stockle U, Hoffmann R, Sudkamp N, Haas N. Experiencia clínica con dos tipos de pinzas C pélvicas para lesiones inestables del anillo pélvico. Injury 1996; (27 Suppl 1): 46-50. clamps, Google Scholar
  • 20 Witschger P, Heini P, Ganz R. Abrazaderas pélvicas para controlar el choque en lesiones del anillo pélvico posterior: aplicación, aspectos biomecánicos y resultados clínicos iniciales. Orthopade 1992; 21: 393-9 (en alemán). Medline, Google, Google Scholar
  • 21 Poka A, Libby EP. Indicaciones y técnicas para la fijación externa de la pelvis. Clin Orthop 1996; 329: 54-9. Crossref, Google Scholar
  • 22 Kim WY, Hearn TC, Seleem O, et al. Efecto de la ubicación del pasador sobre la estabilidad de la fijación externa pélvica. Clin Orthop 1999; 361: 237-44. Crossref, Google, Google Scholar
  • 23 Bircher MD. Indicaciones y técnicas de fijación externa de la pelvis lesionada. Injury 1996; 27 (Suppl 2): 3-19. Google Scholar
  • 24 Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O, Santavirta S. Fracaso de la reducción con un fijador externo en el manejo de lesiones del anillo pélvico: evaluación a largo plazo de 110 pacientes. J Bone Joint Surg 1999; 81-B: 955-62. Link, Google Scholar
  • 25 Ponson KJ, Hoek van Dijke GA, Joosse P, Snijders CJ, Agnew SG. Mejora del rendimiento del fijador externo en lesiones del anillo pélvico tipo C mediante el recubrimiento de la sínfisis púbica: un estudio experimental en 12 fijadores externos. J Trauma 2002; 53: 907-12. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 26 Matta JM. Indications for anterior fixation of pelvic fractures. Clin Orthop 1996;329:88–96. Crossref, Google Scholar
  • 27 Geusens E, Brys P, Maleux G, Janzing H. Imaging in pelvic trauma. JBR-BTR 2000;83:173–80. Medline, Google Scholar
  • 28 Blackmore CC, Jurkovich GJ, Linnau KF, et al. Assessment of volume of hemorrhage and outcome from pelvic fracture. Arch Surg 2003;138:504–8. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 29 Miller PR, Moore PS, Mansell E, Meredith JW, Chang MC. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: terapia inicial guiada por marcadores de hemorragia arterial. J Trauma 2003; 54: 437-43. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 30 Stephen DJ, Kreder HJ, Day AC, et al. Detección temprana de sangrado arterial en traumatismo pélvico agudo. J Trauma 1999; 47: 638-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 31 Hagiwara A, Murata A, Matsuda T, Matsuda H, Shimazaki S. La utilidad de la embolización arterial transcatéter para pacientes con politraumatismo contundente que muestran respuesta transitoria a la reanimación con líquidos. J Trauma 2004; 57: 271-6. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 32 Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P, et al. A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002;53:303–8. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 33 Linsenmaier U, Kanz KG, Rieger J, et al. CT-guided aortic balloon occlusion in traumatic abdominal and pelvic bleeding. Rofo 2003;175:1259–63 (in German). Crossref, Medline, Google Scholar
  • 34 van den Bosch EW, van Zwienen CM, Hoek van Dijke GA, Snijders CJ, van Vugt AB. Sacroiliac screw fixation for tile B fractures. J Trauma 2003;55:962–5. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 35 van Zwienen CM, van den Bosch EW, Snijders CJ, Kleinrensink GJ, van Vugt AB. Biomechanical comparison of sacroiliac screw techniques for unstable pelvic ring fractures. J Orthop Trauma 2004;18:589–95. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 36 Culemann U, Tosounidis G, Reilmann H, Pohlemann T. Pelvic fracture: diagnostics and current treatment options. Chirurg 2003;74:687–98 (in German). Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 37 Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt ML Jr. Simple anterior pelvic external fixation. J Trauma 2000;49:989–94. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 38 Barei DP, Bellabara C, Mills WJ, Routt ML Jr. Percutaneous management of unstable pelvic ring disruptions. Injury 2001;32(Suppl 1):33–44. Medline, ISI, Google Scholar
  • 39 Routt ML Jr, Nork SE, Mills WJ. Percutaneous fixation of pelvic ring disruptions. Clin Orthop 2000;375:15–29. Crossref, Google Scholar
  • 40 van den Bosch EW, van Zwienen CM, van Vugt AB. Posicionamiento fluoroscópico de tornillos sacroilíacos en 88 pacientes. J Trauma 2002; 53: 44-8. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 41 Baskin KM, Cahill AM, Kaye RD, et al. Reducción cerrada con fijación por tornillo guiada por TAC para fractura-dislocación inestable de la articulación sacroilíaca. Pediatr Radiol 2004; 34: 963-9. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 42 Van den Bosch EW, Van der Kleyn R, Hogervorst M, Van Vugt AB. Resultado funcional de la fijación interna para fracturas de anillo pélvico. J Trauma, 1999; 47:365–71. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 43 Mosheiff R, Khoury A, Weil Y, Liebergall M. Navegación fluoroscópica computarizada de primera generación en cirugía pélvica percutánea. J Orthop Trauma 2004; 18: 106-11. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 44 Schildhauer TA, Ledoux WR, Chapman JR, et al. Osteosíntesis triangular y fijación de tornillos iliosacrales para fracturas sacras inestables: evaluación biomecánica y cadavérica bajo cargas cíclicas. J Orthop Trauma 2003; 17: 22-31. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 45 Rommens PM, Hessmann MH. Reconstrucción por etapas de la alteración del anillo pélvico: diferencias en morbilidad, mortalidad, resultados radiológicos y desenlaces funcionales entre lesiones de tipo B1, B2/B3 y C. J Orthop Trauma 2002; 16: 92-8. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 46 Biffl WL, Smith WR, Moore EE, et al. Evolución de una vía clínica multidisciplinar para el manejo de pacientes inestables con fracturas pélvicas. Ann Surg 2001; 233: 843-50. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 47 Bosch U, Pohlemann T, Tscherne H. Tratamiento primario de lesiones pélvicas. Orthopade 1992; 21: 385-92 (en alemán). Medline, Google, Google Scholar
  • 48 Kregor PJ, Routt ML Jr.Alteraciones inestables del anillo pélvico en pacientes inestables. Injury 1999; 30 (Suppl 2): 19-28. Crossref, Google Scholar
  • 49 Cook RE, Keating JF, Gillespie I. El papel de la angiografía en el manejo de hemorragias de fracturas mayores de pelvis. J Bone Joint Surg 2002; 84-B: 178-82. Link, Google Scholar
  • 50 Gansslen A, Giannoudis P, Pape HC. Hemorragia en fractura pélvica: ¿quién necesita angiografía? Curr Opin Crit Care 2003; 9: 515-23. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 51 Eastridge BJ, Starr A, Minei JP, O’Keefe GE, Scalea TM. La importancia del patrón de fractura para guiar la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con shock hemorrágico y alteraciones del anillo pélvico. J Trauma 2002; 53: 446-50. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 52 Hagiwara A, Minakawa K, Fukushima H, et al. Predictores de muerte en pacientes con hemorragia pélvica potencialmente mortal después de una embolización arterial transcatéter exitosa. J Trauma 2003; 55: 696-703. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 53 Rucholtz S, Waydhas C, Lewan U, et al. Líquido abdominal libre en el ultrasonido en una fractura inestable del anillo pélvico: ¿es siempre necesaria la laparotomía? J Trauma 2004; 57: 278-85. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 54 ten Duis HJ, van der Werken C. Trauma care systems in The Netherlands. Injury 2003; 34: 722-7. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 55 Frankema SP, Ringburg AN, Steyerberg EW, et al. Efecto beneficioso de los servicios médicos de emergencia de helicópteros en la supervivencia de pacientes gravemente heridos. Br J Surg 2004; 91: 1520-6. Crossref, Medline, Google, Google Scholar
  • 56 Sugrue M, D’Amours SK, Joshipura M. Cirugía de control de daños y abdomen. Injury 2004; 35: 642-8. Crossref, Medline, Google, Google Scholar

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.