” stabiili ” kammiotakykardia ei ole hyvänlaatuinen rytmi

rytmihäiriölääkkeet vs. implantoitavat defibrillaattorit (AVID)-tutkimuksessa osoitettiin, että potilailla, joilla oli kammiovärinä (VF) tai epästabiili kammiotakykardia (VT), kuolleisuus oli amiodaroniin verrattuna merkitsevästi pienempi, kun heitä hoidettiin implantoitavalla cardioverter-defibrillaattorilla (ICD).1 jotta VT-potilaat voitiin satunnaistaa AVID-tutkimuksessa, heiltä vaadittiin pyörtyminen VT: n seurauksena, vasemman kammion ejektiofraktio (EF) ≤0, 40 ja angina pectoris tai merkittävän hemodynaamisen kompromissin oireita VT: n aikana. Potilaat, joilla oli stabiili VT, joka ei aiheuttanut hemodynaamista kompromissia tai angina pectorista, eivät saaneet satunnaistamista EF: stä riippumatta. Vakaita LASKIMOTROMBOEMBOLIAPOTILAITA ei päätetty ottaa mukaan, koska rytmihäiriökuoleman riskin katsottiin olevan tässä ryhmässä liian pieni, jotta aggressiivista rytmihäiriölääkitystä voitaisiin arvioida.

katsaus tutkimuksiin, joissa on tutkittu äkkikuoleman riskiä potilailla, joilla on stabiili VT, paljastaa ristiriitaisia tuloksia. Joidenkin mukaan äkkikuoleman riski on pieni.2 muut viittaavat samankaltaiseen riskiin kuin potilailla, joilla on vakavampia oireita VT: n aikana.Vaikka vakaata LASKIMOTROMBOEMBOLIAA sairastavia potilaita ei otettu AVID-tutkimukseen, heidät sisällytettiin tutkimusta varten seulottujen potilaiden rekisteriin. Tässä artikkelissa AVID-rekisteriin kirjattujen vakaata VT: tä sairastavien potilaiden kuolleisuutta verrataan niiden potilaiden kuolleisuuteen, joilla on epävakaa VT ja jotka olivat joko AVID-päätutkimuksessa tai rekisterissä.

menetelmät

AVID-tutkimukseen osallistuneiden potilaiden seulontaprosessin aikana Yhdysvaltojen ja Kanadan 56 kliinistä keskusta arvioivat kaikki potilaat, jotka saivat laitoksiinsa jatkuvaa VT: tä tai VF: ää 4 vuoden aikana 1.kesäkuuta 1993-7. huhtikuuta 1997. 4595 potilasta käsittävän AVID-rekisterin perustamisen ja hoidon yksityiskohdat on julkaistu.5 rekisterissä on potilaita, joiden rytmihäiriöt ovat oikeutettuja tutkimukseen, sekä potilaita, joilla on tutkimukseen kelpaamattomia rytmihäiriöitä, mukaan lukien epästabiili pitkäkestoinen VT ja EF >0, 40, pysyvä VT, VT/VF, joka johtuu ohimenevästä tai palautuvasta syystä, ja sairaalan ulkopuolinen selittämätön pyörtyminen potilailla, joilla on rakenteellinen sydänsairaus ja elektrofysiologisessa tutkimuksessa indusoitu pitkäkestoinen VT. Potilaat otettiin rekisteriin riippumatta siitä, olivatko he oikeutettuja AVID-päätutkimukseen vai satunnaistettiinko heidät siihen. Potilaat, joilla oli rytmihäiriö 5 päivän kuluessa sydäninfarktista, sydänleikkauksesta tai sepelvaltimotoimenpiteestä, suljettiin pois tutkimuksesta, samoin kuin potilaat, joilla oli luokan IV sydämen vajaatoiminta tai jotka olivat sydämensiirtolistalla, joille oli aiemmin tehty ICD-implantti tai yritetty implantti tai joiden elinajanodote oli <1 vuosi. Seulontahetkellä saatiin demografisia ja lähtötilannetietoja. Sairaalasta kotiutumisessa tilastoitiin indeksitapahtuman jälkeen tehdyt toimenpiteet, kotiutuslääkkeet, syke ja verenpaine. Kuolleisuustiedot saatiin kansallisesta Kuolleisuusindeksistä.

stabiili VT määriteltiin EKG: llä dokumentoiduksi pitkäkestoiseksi VT: ksi, johon ei liittynyt merkittävää hemodynaamista kompromissia tai angina pectorista. Kokonaisavid-rekisterin potilaista 12%: lla (n=536) oli vakaa VT ja 25%: lla (1167) epästabiili VT (330 1167: stä satunnaistettiin päätutkimuksessa). Potilaat, jotka rekisteröitiin paikoissa, jotka eivät osallistuneet pitkäaikaiseen seurantaan, suljettiin pois (7 potilailla, joilla oli stabiili VT, 40 potilailla, joilla oli epästabiili VT), samoin kuin varhaiset rekisteröijät, joiden eloonjäämistietoja sairaalassa ei alun perin kerätty (29 potilailla, joilla oli stabiili VT, 45 potilailla, joilla oli epästabiili VT). Populaatiota rajoitti lisäksi niiden potilaiden eliminointi, jotka eivät selviytyneet lähtötilanteen sairaalahoidosta (10 potilasta, joilla oli stabiili VT, 6 potilasta, joilla oli epästabiili VT) ja joilla ei ollut tunnistettavaa sydänsairautta (50 potilasta, joilla oli stabiili VT, 47 potilasta, joilla oli epästabiili VT).

tilastollinen analyysi

lähtötason vertailut arvioitiin käyttämällä χ2-tai opiskelijan t-testiä tarvittaessa. Koska tietoja saatiin sekä seulonnassa että sairaalasta kotiutumisen yhteydessä, lähtötilanteen (indeksitapahtuman aikaan) kliinisille muuttujille annettiin ensimmäinen lähtötaso, ja indeksisairaalahoidon aikana (kirjattu kotiutushetkellä) hoidoille ja toimenpiteille annettiin toinen taso. Vaiheittainen logistinen regressio (P≤0, 05 saapumiseen ja p>0.1 poistaa) tutkittiin kovariaattisten erojen monimuuttujasuhdetta stabiilin ja epästabiilin VT: n välillä. Jatkuvia tekijöitä ei diskretoitu malleissa, vaan ne diskretoitiin esitettäväksi taulukoissa. Mallin konstruktio noudatti mallia, jossa 1) valitaan vaiheittain perustekijöiden kesken, 2) valitaan Vaihe 1: ssä valittujen tekijöiden vaiheittainen valinta toisen asteen vuorovaikutuksista, 3) valitaan Vaihe 3: ssa valittujen tekijöiden kesken ja 4) valitaan Vaihe 3: ssa valittujen toisen asteen vuorovaikutusten välillä vaiheessa 1 valittujen tekijöiden kanssa ja sitten vaiheessa 3 valittujen tekijöiden kanssa. Elossaoloaika mitattiin indeksitapahtumasta (vaikka vain ne potilaat, jotka on kotiutettu elossa, koska sairaalasta kotiutumispäivää ei ollut kirjattu varhaisiin lomakkeisiin) kuolemaan asti tai kansallisen Kuolinindeksin sensurointipäivään 31.joulukuuta 1997 asti. Kaplan-Meier-menetelmällä arvioitiin lähtötilanteen tekijöiden univariatiivinen vaikutus kuolleisuuteen koko niiden potilaiden populaatiossa, joilla oli joko stabiili tai epästabiili VT ja joita testattiin log-rank-tilastolla. Monimuuttujasuhteita arvioitiin porrastetulla Cox-suhteellisuusvaaramallilla, jonka mallirakenne oli sama kuin edellä. Epästabiilin ja stabiilin VT: n välisen kuolleisuuden oikaisemattomassa vertailussa käytettiin Kaplan-Meier-estimointia ja log-rank-tilastoa. Mukautettu analyysi tehtiin COX: n suhteellisiin vaaroihin perustuvalla mallilla, jossa mukautettiin merkitseviä (monimuuttujaisia) kuoleman ennustajia seurannan aikana ja mahdollistettiin mahdollisten merkittävien ennusteiden ja VT: n tyypin välisten vuorovaikutusten säätely lopputulokseen. Lopulta ryhmäkohtelijat saivat tulla malliin sisällyttämällä siihen syrjijän ja sen vuorovaikutuksen VT-tyypin kanssa.

tulokset

lähtötason ominaisuudet

tutkimuspopulaatiossa oli 440 potilasta, joilla oli stabiili VT ja 1029 potilasta, joilla oli epästabiili VT. AVID-tutkimuksessa 1029: stä epästabiilia VT: tä sairastavasta 330: n hoito määritettiin satunnaistamalla: 52% sai ICD: tä, 47% amiodaronia ja 2% sotalolia. Lopuille 699 potilaalle, joilla oli epästabiili VT, ja 440 potilaalle, joilla oli stabiili VT, hoito määritettiin hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Taulukossa 1 verrataan vakaiden ja epästabiilien VT-ryhmien demografisia ja sairaushistoriallisia lähtötason tietoja. 2-ryhmien välillä oli merkittäviä eroja. Potilailla, joilla oli vakaa VT, oli korkeampi EF: n keskiarvo, heillä oli vähemmän todennäköisesti sydämen vajaatoimintaa ja tupakointia, ja heillä oli todennäköisemmin VT: n historia, he käyttivät rytmihäiriölääkettä Index-rytmihäiriönsä aikana ja heidän indeksitapahtumansa ilmaantuivat sairaalassa. Lisäksi 2-ryhmien välillä oli merkittäviä eroja sairausvakuutuksen tyypissä. Monimuuttuja-analyysissä kaikki edellä mainitut erot pysyivät merkittävinä lukuun ottamatta eroja VT: n historiassa ennen indeksitapahtumaa, tupakoinnin historiassa ja sairausvakuutuksessa, kun taas epästabiilia VT: tä sairastavien potilaiden syöpähistorian omavastuu kasvoi merkittäväksi. Merkittäviä monimuuttujaisia yhteisvaikutuksia havaittiin kasvaimen ja EF: n välillä sekä rytmihäiriölääkkeen aikaisemman käytön ja indeksitapahtuman sijainnin välillä.

hoito

taulukossa 2 verrataan kahden ryhmän saamia kotiutushoitoja. Verrattuna potilaisiin, joilla oli epästabiili VT, potilaat, joilla oli stabiili VT, saivat vähemmän todennäköisesti ICD: n, saivat todennäköisemmin rytmihäiriölääkitystä ilman ICD: tä, eivät todennäköisemmin mitään erityistä rytmihäiriölääkitystä (ei rytmihäiriölääkettä tai ICD: tä) ja heillä oli todennäköisemmin katetrin ablaatio VT: tä varten. Lisäksi potilaat, joilla oli stabiili VT, saivat harvemmin Digitalista, ACE: n estäjiä, nitraatteja, diureetteja ja varfariinia. Tahdistimen implantaation, revaskularisaation tai β-salpaajahoidon nopeudessa ei ollut eroa näiden kahden ryhmän välillä. Stabiileilla VT-potilailla oli matalampi syke ja korkeampi diastolinen ja systolinen verenpaine purkautumishetkellä. Monimuuttuja-analyysissä epästabiileja VT-potilaita hoidettiin todennäköisemmin ICD-ja varfariinihoidolla, heille tehtiin vähemmän rytmihäiriö-tai ablaatioleikkauksia, heille tehtiin vähemmän läppäleikkauksia ja heidän systolinen verenpaineensa oli alhaisempi purkautumishetkellä.

kuolleisuus

kuvassa 1 on korjaamaton kuolleisuus potilailla, joilla on stabiili ja epästabiili VT. Vakailla VT-potilailla kuolleisuus oli yleensä suurempi (33, 6% vs. 27.6%) 3 vuoden kohdalla, ja suhteellinen kuolemanriski (RR) oli 1, 22 (P=0, 07). Kun kuolleisuutta ennustavia tekijöitä oli korjattu (kuva 2), vakaassa LASKIMOTROMBOEMBOLIASSA kuolleisuuden kasvu jatkui (RR=1, 25; 95%: n luottamusväli 0, 99-1, 59; P=0, 06). Taulukoissa 3 ja 4 esitetään yhteys lähtötason ja vastuuvapauden muuttujien sekä kuolleisuuden välillä 3 vuoden kohdalla, kun vakaat ja epästabiilit VT-potilaat yhdistetään. Multivariaattisia kuolleisuutta ennustavia tekijöitä yhdistetyssä VT-populaatiossa olivat vanhempi ikä, rytmihäiriölääkkeiden käyttö ennen indeksitapahtumaa, alempi EF, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, ei sydäninfarktia, ei ole ollut laajenevaa kardiomyopatiaa, indeksitapahtuma sairaalassa, ei ohitusleikkausta indeksihoidossa, ei ICD-implanttia, digoksiini-ja/tai diureettihoitoa kotiutuksen yhteydessä, ei beetasalpaajaa kotiutuksen yhteydessä ja korkeampi syke ja/tai alempi diastolinen verenpaine kotiutuksen yhteydessä. Aiemman rytmihäiriölääkkeiden käytön ja ohitusleikkauksen, tapahtumapaikan ja digoksiinihoidon, ICD-hoidon ja digoksiinihoidon sekä ICD-hoidon ja sydämen sykkeen välillä oli merkittäviä yhteisvaikutuksia. Β-salpaajahoidon ja VT-tyypin välillä oli myös merkittävä yhteisvaikutus kuolleisuuteen (P=0, 04), joten lisääntynyt riski stabiilista VT: stä näyttää rajoittuvan potilaisiin, jotka on kotiutettu β-salpaajahoidolla. Kuviosta 3 käy ilmi, että korjaamaton kuolleisuus oli oleellisesti sama stabiileilla VT-potilailla ja epästabiileilla VT-potilailla, joita ei hoidettu β-salpaajilla, ja että beetasalpaajahoitoon liittyi alentunut kuolleisuus epästabiileilla mutta ei stabiileilla VT-potilailla. Tämän löydöksen tarkempaa tutkimista varten verrattiin kliinisiä muuttujia, jotka olivat merkittäviä kuolleisuutta ennustavia monimuuttujia sen perusteella, käyttivätkö potilaat beetasalpaajaa kotiutushetkellä. Kaiken kaikkiaan β-salpaajia käyttävillä potilailla oli korkeampi EF, vähemmän todennäköisesti ollut kongestiivista sydämen vajaatoimintaa, todennäköisemmin ICD ja vähemmän todennäköisesti digoksiini-tai diureettihoitoa saaneilla potilailla. Huolimatta kaikista näistä yhteyksistä, jotka viittaisivat alhaisempaan kuolleisuuteen muiden mekanismien kautta, β-salpaajien käyttö oli itsenäinen alemman kuolleisuuden ennustaja monimuuttuja-analyysissä. Kun beetasalpaajia käyttäviä potilaita tutkittiin, ne, joilla oli indeksin rytmihäiriönä epävakaa VT ja jotka näyttivät hyötyvän enemmän β-salpaajahoidosta ryhmänä, olivat todennäköisemmin sepelvaltimon ohitusleikkauksessa tai pallolaajennuksessa indeksin rytmihäiriön jälkeen, heillä oli pienempi EF, heillä oli todennäköisemmin kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, heillä oli todennäköisemmin ICD ja he saivat todennäköisemmin diureettihoitoa. Kaikkien näiden kliinisten muuttujien korjaaminen ei poistanut havaintoa paremmasta elossaolosta, vaan β-salpaajien käyttö rajoittui potilaisiin, joilla oli epästabiili VT. Toisin kuin β-salpaajilla saatu tulos, Kuvio 4 osoittaa, että korkeampaan EF: ään liittyvä parempi elossaoloaika tapahtui potilailla, joilla oli stabiili ja epästabiili VT.

Keskustelu

tämä retrospektiivinen, ei-rajattu, havainnoiva analyysi viittaa siihen, että vaikeiden oireiden puuttuminen jatkuvasta VT: stä ei ennusta hyvänlaatuista ennustetta. Sitä vastoin havaitsimme, että kuolleisuus oli lisääntynyt potilailla, joilla oli taustalla sydänsairaus ja joilla oli stabiili verrattuna epästabiiliin VT: hen. Kuolleisuuden suuntaus jatkui sen jälkeen, kun 2-populaatioiden lähtötason eroja ja yhdistetyn populaation kuolleisuutta ennustavia tekijöitä oli korjattu.

on vaikea hyväksyä väitettä, että stabiilia LASKIMOTROMBOEMBOLIAA sairastavilla potilailla, joilla on lievempiä oireita ja tutkimuksemme mukaan vähemmän vakava perussairaus, on huonompi ennuste kuin potilailla, joilla on epästabiili LASKIMOTROMBOEMBOLIO. Itse asiassa suuntaus suurempaan kuolleisuuteen potilailla, joilla oli vakaa VT, ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. Nämä tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että vakaa VT ei ole matalan riskin rytmihäiriö ja että äkkikuolema voi olla merkittävä kuolinsyy tässä väestössä. Näyttää siltä, että VT: hen liittyy suhteellisen suuri kuolemanriski (riippumatta oireista VT: n aikana), joka varjostaa eroja kuolleisuudessa, joka johtuu tekijöistä, jotka määrittävät oireiden vakavuuden VT: n aikana.

Olson ym.ovat tukeneet käsitystä, jonka mukaan oireiden esittäminen ei välttämättä ole tärkeä ennusteen ennustaja.3 he analysoivat äkkikuoleman ennustajat 122 potilaalla laitoksessaan, joita hoidettiin amiodaronilla jatkuvaan VT: hen. Seurannan mediaanin ollessa 19, 5 kuukautta äkkikuolemakuolleisuus oli käytännössä sama potilailla, joilla oli siedettävyys verrattuna ei-suvaitsevaan VT: hen (25% vs. 24%). Kuolleisuuden paras yksittäinen ennustaja oli EF. Tietomme osoittavat, että riippumatta oireiden esittämisestä, vasemman kammion toimintahäiriön mittarit, Ikä, taustalla olevan sydänsairauden tyyppi ja muut tekijät korreloivat lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Monet näistä parametreista on tunnistettu kuoleman riskitekijöiksi potilasryhmissä, joiden on hyväksytty olevan suuressa äkkikuoleman riskissä.Antiarytmistä lääkehoitoa esiintyi hoidon esittämisen aikaan yleisemmin potilailla, joilla oli stabiili VT. Tällainen ominaisuus tunnistaa potilaan resistentiksi lääkehoidolle ja oli itsenäinen riskitekijä kuolemalle väestössämme. On mahdollista, että antiarytminen käyttö valmisteen esityshetkellä on hidastanut VT: tä ja aiheuttanut sen, että joillakin potilailla, joiden VT on ollut epästabiili, VT on ollut stabiili. Tämä löydös ja havaittu yhteisvaikutus antiarytmisten lääkkeiden käytön ja sairaalassa ilmenevän indeksitapahtuman välillä saattoivat johtua myös proarytmian ylimäärästä vakaassa VT-populaatiossa. Rytmihäiriölääkkeiden korjaaminen indeksiarytmian aikaan ja interaktio indeksitapahtuman sijaintiin eivät kuitenkaan poistaneet kasvaneen kuolleisuuden suuntausta potilailla, joilla oli stabiili VT. On mielenkiintoista huomata, että vakaassa LASKIMOTROMBOEMBOLIASSA lisääntynyt riski rajoittui suurimmaksi osaksi β-salpaajia käyttäviin potilaisiin. Tuloksemme eivät voi osoittaa syy-yhteyttä β-salpaajahoidon ja eloonjäämisen välillä tai ehdottaa mahdollista mekanismia.

jos stabiilia LASKIMOTROMBOEMBOLIAA sairastavilla potilailla on suuri rytmihäiriökuoleman riski, äkilliseen kuolemaan ei todennäköisesti johda stabiilin laskimotromboembolian uusiutuminen vaan pahanlaatuisempi rytmihäiriö. Hidas tai hyvin siedetty VT voi olla merkki suuremmasta riskistä saada nopeampi, huonosti siedetty rytmihäiriö. Useita Laskimotromboembolioita (mukaan lukien erittäin nopeita, huonosti siedettyjä Laskimotromboembolioita) indusoidaan yleisesti elektrofysiologisissa testeissä potilailla, joiden VT on stabiili.9 Bocker ja al4 tutkivat ICD-hoitoja 50 potilaalla, joille oli istutettu ICD stabiilin VT: n vuoksi ja joita seurattiin 17±12 kuukauden ajan. Näistä potilaista 22% sai ICD-hoitoa henkeä uhkaaviin rytmihäiriöihin (syke >250 bpm). Siten VT: n esittämisen yhteydessä esiintyvät oireet voivat korreloida huonosti myöhemmän rytmihäiriökuoleman riskin kanssa. Stabiili VT voi olla yksinkertaisesti merkkiaine substraatille, joka pystyy tuottamaan pahanlaatuisemman VT: n tai spontaanin VF: n.

sen väitteen vastakohtana, että äkkikuolema on yleinen potilailla,joilla on stabiili VT, ovat sarter et al, 2: n havainnot, jotka analysoivat takautuvasti 124 sepelvaltimotautipotilaan hoitojakson, jota seurattiin 36 kuukauden ajan stabiilin VT: n jälkeen. Heillä todettiin korkea kokonaiskuolleisuus (36%), mutta suhteellisen alhainen äkkikuolemien esiintyvyys (2,4%/y). On syytä uskoa, että Sarterin et al: n tulokset eivät vastaa tarkasti vakaan VT: n potilaiden luonnonhistoriaa. Ensinnäkin todellisen kuolinsyyn selvittämisessä on takautuvissa tutkimuksissa lukuisia vaikeuksia.10 toiseksi, 37%: lla tutkimuksen potilaista tehtiin endokardiaalinen resektio ja 20%: n operatiivinen kuolleisuus. Tämä aggressiivinen toimenpide on saattanut parantaa leikkauksesta selvinneiden potilaiden hoitotulosta ja antaa virheellisen arvion äkkikuoleman riskistä.

Tutkimuksen rajoitukset

tämän tutkimuksen tärkeitä rajoituksia ovat 1) synnynnäiset vaikeudet korjata kliinisiä eroja niiden potilaiden välillä, joilla oli lähtötilanteessa stabiili ja epästabiili VT, 2) se, että hoitoa ei jaettu satunnaisesti näiden kahden ryhmän sisällä tai välillä, ja 3) sairaalasta kotiuttamisen jälkeistä lisähoitoa ja havaitun kuolleisuuden syitä koskevien tietojen puute. Koska hoito ei ollut satunnaista ja koska emme tiedä, miten potilaan hoito on voinut muuttua kotiuttamisen jälkeen, emme voi tehdä mitään arviota siitä, miten eri hoitomuodot ovat voineet vaikuttaa kuolleisuuteen. Suuntaus kohti lisääntynyttä kuolleisuutta potilailla, joilla on stabiili VT, voi johtua merkittävistä kirjaamattomista eroista hoidossa indeksisairaalahoidon jälkeen. On mahdollista, että potilaita, joilla oli epästabiili VT, seurattiin tarkemmin tai he saivat todennäköisemmin muita hyödyllisiä toimenpiteitä, kuten myöhäisen ICD-implantin sairaalahoidon jälkeen. Tällaiset erot, joita emme pysty korjaamaan, eivät olisi yllättäviä, koska yleisesti uskotaan, että potilailla, joilla on epävakaa VT on huonompi ennuste kuin niillä, joilla on vakaa VT.

johtopäätökset

tämä retrospektiivinen, ei-indeksoitu havainnoiva analyysi viittaa siihen, että potilailla, joilla on stabiili, hemodynaamisesti hyvin siedetty VT ja taustalla oleva sydänsairaus, on vähintään yhtä suuri kokonaiskuolleisuus kuin potilailla, joilla on VT ja vaikeampia oireita. Stabiili VT voi olla merkkiaine sydämen elektrofysiologiselle substraatille, joka kykenee tuottamaan pahanlaatuisempia rytmihäiriöitä. ICD-hoidon on osoitettu vähentävän kuolleisuutta potilailla, joilla on epästabiili VT, ja näiden tulosten perusteella ICD-hoito saattaa vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla on stabiili VT. Tutkimukset ICD-hoidosta potilailla, joilla on stabiili VT, ovat aiheellisia.

alaviitteet