Résumé

L’interruption des trompes de Fallope est une forme de contraception courante dans le monde entier. Pour diverses raisons (par exemple, changement d’état matrimonial, souhait d’enfants supplémentaires, facteurs psychologiques), beaucoup de ces femmes cherchent à rétablir leur fertilité. L’anastomose tubaire laparoscopique est l’une des plus récentes de ces procédures par lesquelles cela peut être réalisé. Seize femmes ont subi une anastomose microchirurgicale laparoscopique. Nous avons utilisé une technique à trois points avec canulation tubaire adaptée des méthodes décrites dans la littérature. Cinq grossesses ont eu lieu, ce qui donne un taux global de grossesse de 31,2%. Le résultat chirurgical dépend de l’âge du patient, de la méthode d’interruption du tube et de la longueur des segments de trompe de Fallope anastomosés. Dans cette étude, la faisabilité de l’inversion de stérilisation laparoscopique des trompes est confirmée, ainsi que les avantages offerts par les procédures laparoscopiques en termes de qualité de vie. Une amélioration supplémentaire des résultats chirurgicaux sera obtenue non seulement grâce à de meilleures techniques laparoscopiques, mais également grâce à un dépistage minutieux des indications chirurgicales.

Introduction

À l’heure actuelle, la stérilisation des trompes est la méthode de contraception la plus fréquemment utilisée dans le monde. Aux États-Unis, par exemple, environ 500 000 interventions chirurgicales sont effectuées chaque année (Hulka et Halme, 1988). Cette tendance a été grandement favorisée par la diffusion des techniques laparoscopiques, car celles-ci sont simples à utiliser et ne présentent aucun effet indésirable à moyen et long terme. Malgré toutes les précautions, quelques femmes traitées (3 à 5%) demandent l’inversion de la stérilisation des trompes (Siegler et al., 1985), en particulier lorsque d’autres facteurs déterminants sont impliqués (Gomel, 1978), tels que la désintégration des relations de couple, le jeune âge lors de la stérilisation ou les stérilisations effectuées pendant une césarienne et immédiatement après l’accouchement. Cependant, les programmes de soins médicaux évoluent actuellement vers un soutien financier minimal, voire aucun remboursement pour ce type de procédure (par exemple aux États-Unis et dans les pays d’Europe du Nord); cela finira par rendre la procédure impossible à mener à bien à grande échelle. La technique de référence actuelle pour inverser la stérilisation tubaire est la microchirurgie avec anastomose de bout en bout, donnant des taux de grossesse intra-utérine de 60 à 90%, selon le rapport (Winston, 1977; Gomel, 1980; Owen, 1984; Hulka et Halme, 1988; Dubuisson et al., 1995), ce qui la fait préférer aux techniques de fécondation in vitro-transfert d’embryons, qui sont plus coûteuses et donnent moins de résultats positifs (Istre et al., 1993; Dubuisson et coll., 1995; Glock et coll., 1996). Néanmoins, cette procédure microchirurgicale n’est pas dépourvue de risques morbides. Cette situation nous a donc incités à nous intéresser à de nouvelles techniques chirurgicales laparoscopiques, qui pourraient apporter des solutions tant en termes de coût que de fiabilité.

Matériaux et méthodes

Patients

Entre janvier 1996 et décembre 1997, les patients nécessitant une anastomose tubaire ont reçu une anastomose microchirurgicale laparoscopique et les 16 d’entre eux ont été acceptés. Tous les patients ont fait un bilan préopératoire systématique, y compris des enregistrements de température basale corporelle, de l’œstradiol, de l’hormone folliculo-stimulante (FSH) du jour 3, de l’hormone lutéinisante (LH), des tests plasmatiques de prolactine et de testostérone, une hystérosalpingographie, une échographie pelvienne et une analyse du sperme. D’autres procédures de traitement de l’infertilité ont été effectuées comme indiqué. Avant l’intervention chirurgicale, un consentement éclairé a été obtenu et un accord pour l’assurance-maladie a été demandé.

Dans tous les cas, l’anastomose tubaire n’a été réalisée que si la longueur tubaire restante avait été d’au moins 4 cm de long. En tout, 27 anastomoses tubaires ont été réalisées. L’âge moyen des patients était de 35,5 ans (plage 25-42) et le nombre moyen de descendants précédents était de 2,75 (plage 2-4). Les résultats ultérieurs de la fertilité ont été étudiés chez 14 patientes pendant une période de suivi minimale de 6 mois. Deux patientes n’ont pas pu être incluses dans la détermination du taux de grossesse en raison d’un suivi raté et ont donc été considérées comme des échecs.

Intervention chirurgicale

Mise en place

La patiente, sous anesthésie générale, a été placée dans la position de Trendelenburg, le bras gauche le long du côté, les cuisses enlevées et légèrement fléchies. Après avoir atteint un pneumopéritoine adéquat avec du gaz CO2, la cavité abdomino–pelvienne a été systématiquement explorée et les annexes ont été inspectées, à la recherche de toute contre-indication à la procédure (Gomel, 1980; Dubuisson et al., 1995). Trois trocars de 5,5 mm (Surgiport; USSC, Elancourt, France) ont été insérés suprapubiquement; celles-ci étaient placées en hauteur, les deux latérales étant positionnées vers l’extérieur par rapport aux artères épigastriques, de manière à permettre une approche de la trompe de Fallope perpendiculairement à son axe. Au cours de la procédure, une pince atraumatique fine et une cautérisation bipolaire ont été utilisées pour le respect des principes de microchirurgie, avec un traumatisme minimal et une hémostase prudente.

Préparation du moignon et marquage des extrémités

Cette étape était importante car il est nécessaire d’effectuer la suture dans des tissus sains. Lors de l’utilisation de clips Hulka, Li et al. (1996) l’ont montré à une distance de 0.à 5 cm de la cicatrice ligaturée, de nombreux cils de l’épithélium étaient tordus et collés, la forme des cellules épithéliales était irrégulière et de nombreux microvillosités et cils étaient même perdus de l’épithélium local (Li et al., 1996). Les microvillosités et les cils de l’épithélium étaient cependant normaux sur la muqueuse à 1,0 cm de la cicatrice ligaturée. C’était donc la meilleure situation que nous puissions espérer atteindre. D’autre part, après stérilisation par électrocoagulation, technique de Pomeroy (Kim et al., 1997) ou des anneaux de Yoon (Rouzi et al., 1995), la destruction importante des tissus causée par la diffusion de l’énergie électrique ou par le dispositif plastique peut ruiner l’effet d’une tentative d’inversion en raison de la grande quantité de tissu tubaire excisé nécessaire, qui peut atteindre 2 cm de chaque côté.

L’agrafe ou la zone stérilisée a été prise dans la mâchoire de la pince, relevée et la coupe a été réalisée avec des ciseaux perpendiculaires à la trompe de Fallope, de manière à préserver la vascularisation infratubale. Un cathétérisme vers l’arrière guidé par hystéroscopie du moignon tubaire proximal et une intubation du moignon distal préparé ont ensuite été réalisés avec un cathéter en téflon (Cook, Charenton, France) de 1 mm de diamètre.

Suture

L’anastomose consistait d’abord en une suture à point unique placée dans le mésosalpinx, en utilisant la métrique Polysorb 1.5 (USSC, Elancourt, France) avec formation de nœuds intra-abdominaux. Cette suture initiale se rapprochait des deux souches et permettait l’exécution d’une anastomose sans tension. À travers la séreuse, trois points extramucosaux ont été réalisés de manière triangulaire avec une métrique Polysorbe de 0,7 sur les côtés antérieur et postérieur et sur le bord antémésial de la trompe de Fallope. Ceux-ci ont été laissés in situ et attachés intracorporellement après le dernier point. De cette façon, chaque point se rapportait de manière adéquate à la lumière des trompes et assurait un alignement parfait des souches des trompes. Le cathéter a ensuite été retiré sous contrôle visuel une fois les sutures attachées.

Au début de l’étude, le temps de fonctionnement pour deux tubes était aussi long que 3.5 h, mais plus récemment, le temps moyen d’opération a été raccourci à ≤2 h.

Le patient a été libéré 48 h après l’intervention. L’hospitalisation et la chirurgie ont été facturées à l’hôpital pour un coût de 1200 à 1800 dollars américains. Des contrôles de suivi hystérographiques ont été demandés dans les 2 mois suivant l’opération.

Résultats

Notre intention était d’utiliser nos premiers cas pour développer une technique chirurgicale qui serait évaluée en grande série. Avec cette technique, le taux de réussite global de la grossesse était de 31,2% (5/16). Dans les 6 mois suivant la chirurgie, il y a eu cinq grossesses, dont une extra-utérine et quatre grossesses en cours. Trois ont déjà donné naissance à une progéniture en bonne santé. L’âge moyen au moment de la conception était de 33,4 ans (entre 27 et 37 ans).

Chez cinq patientes, il y avait des facteurs d’infertilité associés (tableau I) : anomalies du sperme (n = 3), endométriose tubaire (n = 1) et salpingite (n = 1).

Sur 11 contrôles hystérographiques effectués, la perméabilité n’a été démontrée que chez quatre patients. À six reprises, lorsque l’un ou les deux tubes n’étaient pas brevetés, nous avons effectué une canulation tubaire avec un cathéter coaxial à l’aide d’un hystéroscope, et avons réussi trois fois; cependant, la seule grossesse obtenue par la suite était extra-utérine. Les autres tentatives ont été faites il y a seulement quelques mois et les résultats ne sont pas encore disponibles. Le tableau I résume les principales données concernant ces patients.

Discussion

L’évolution des techniques et les améliorations matérielles constantes ont permis de réaliser ce type d’intervention chirurgicale par laparoscopie. La première grossesse intra-utérine à avoir été réalisée a été obtenue après utilisation de colle biologique et d’un guide cathéter (Sedbon et al., 1989). Tulandi (1996) a souligné qu’à l’avenir, la plupart des procédures seraient effectuées par endoscopie et que la laparotomie serait réservée uniquement à certains cas. Après la chirurgie tubaire distale, la pathologie tubaire proximale peut maintenant être étudiée avec succès, après le raffinement des instruments laparoscopiques microchirurgicaux, des systèmes de lentilles et des caméras. En 1995, Koh a publié la première véritable technique laparoscopique microchirurgicale pour l’anastomose tubaire et a développé une nouvelle microinstrumentation, composée de pinces de 2 mm, de porte-aiguilles et de ciseaux (Koh, 1995). Le taux de grossesse était de 71% (22 patientes sur 31) et le taux de grossesse extra-utérine était de 3,2% avec un suivi de 12 mois.

Depuis lors, la faisabilité de l’inversion de la stérilisation des trompes proximales par voie laparoscopique a été démontrée, et la littérature enregistre, à notre connaissance, ~ 100 grossesses réussies dans le monde (Gauwerky, 1991; Istre et al., 1993; Reich et coll., 1993; Katz et Donesky, 1994; Chyi-long et coll., 1995; Frishman et Seifer, 1995; Koh, 1995; Yoon et al., 1997; Dubuisson et Chapron, 1998). La plus grande série publiée (Yoon et al., 1997) montre un taux de grossesse de 77% (38 grossesses sur 49 patientes) qui se compare favorablement aux séries de microchirurgie les plus anciennes (Dubuisson et al., 1995). La procédure d’anastomose était identique à la technique d’anastomose tubaire microchirurgicale par laparotomie, avec suture de la couche musculaire du tube avec quatre points de suture dont la muqueuse suivie d’une suture intermittente de la couche séreuse. Depuis lors, la deuxième plus grande série (32 patients et 48 tentatives d’inversion de stérilisation des trompes) décrite par Dubuisson et Chapron (1998), utilisait une suture à point unique au bord antémésial après un point de mi-Fallope approximatif. À ce jour, le taux de perméabilité a été de 87,5%, le taux global de grossesse intra-utérine a été de 53.1% avec un taux d’accouchement global de 40,6% et deux grossesses extra-utérines ont été notées (6,25%). En dehors de ces séries, les résultats obtenus ont été médiocres.

Par exemple, Reich et al. (1993) ont rapporté une série de 22 patients chez lesquels l’anastomose était réalisée au moyen de deux points de suture placés respectivement à 6 et 12 heures, avec et sans cathéter. Ils ont obtenu un score faible par rapport à la microchirurgie, avec un taux de grossesse intra-utérine de 36%. Gauwerky et Klose (1991), travaillant sur une série de 12 cas, ont réalisé trois grossesses intra-utérines (25%) avec deux grossesses extra-utérines (16.7%) en combinant la colle biologique avec la suture. Avec 16 cas et cinq grossesses, nos résultats sont similaires aux autres études, donnant un taux brut de grossesse de 31%.

Les nombreux moyens disponibles pour réaliser cette anastomose montrent qu’il n’existe pas encore de meilleure méthode d’inversion de stérilisation guidée par laparoscopie. Certains auteurs proposent une technique combinée de laparoscopie et de minilaparotomie, mais ont obtenu les mêmes résultats que ceux décrits ici (Daniell et Mc Tavish, 1995; Silva et Perkins, 1995).

Le problème posé par la chirurgie proximale laparoscopique reste la nécessité absolue d’obtenir une congruence complète des deux souches tubaires. Il est donc obligatoire d’avoir les deux lumina parfaitement alignés et de les avoir fixés ainsi.

L’utilisation d’un guide tubaire, quel qu’en soit le type, nous semble inévitable. En effet, il permet de confirmer la perméabilité des deux souches, d’améliorer la visualisation de la muqueuse tubaire et de maintenir la lumina en parfait alignement. Naturellement, il existe un risque de traumatisme intraluminal induit, mais le bénéfice offert par cette procédure nous semble l’emporter sur cet inconvénient potentiel.

La fixation de la position des tubes peut être réalisée par différentes techniques. Les systèmes d’agrafage pourraient simplifier l’opération et semblent être un moyen plus facile de réapprovisionner le segment tubaire (Stadtmauer et Sauer, 1997). Ces travailleuses ont rapporté six grossesses chez 6 patientes sur 14 (43%) dans les 6 mois, et dans le groupe de patientes non enceintes, 11 sur 16 tubes étudiés ont démontré une perméabilité au salpingogramme à 6 mois. Si ces taux de succès sont confirmés par d’autres, cette technique, qui évite les points de suture intrapéritonéaux, pourrait être manipulée par la plupart des chirurgiens endoscopiques en ambulatoire, stimulant ainsi les techniques laparoscopiques pour la chirurgie des trompes proximales.

Nous avons exclu toute utilisation de colle biologique en raison du risque d’obstruction de la lumière tubaire par la formation de dépôts intraluminaux, et nous préférons donc effectuer des sutures intrapéritonéales.

La triangulation avec des points de suture idéalement équidistants assure une bonne stabilité de la monture, tout en favorisant une guérison efficace. Il y a eu des preuves expérimentales indirectes de la valeur de la technique de suture fournie par Belker et al. (1991), qui ont réussi à inverser la fermeture de l’épididyme; ils ont montré que le nombre de résultats réussis obtenus par la technique de suture à trois points est plus élevé par rapport à la méthode à un point (Belker et al., 1991).

La première difficulté de la chirurgie proximale laparoscopique consiste à manipuler le porte-aiguille après l’introduction du trocart dans la paroi abdominale; seul cet angle est disponible pour suturer les tissus, et la position de l’accès détermine le résultat de la suture. De nombreux auteurs ont énuméré de nombreuses autres difficultés de la technique, telles que, par exemple, la manipulation des tubes avec de longs instruments laparoscopiques, la visualisation des lumières tubaires et le nouage des nœuds intracorporels. Ces difficultés ont sans aucun doute été la raison du retard dans la réalisation des essais de chirurgie des trompes proximales, alors que la chirurgie de la partie distale de la trompe de Fallope s’est avérée fiable depuis longtemps. Il est vrai que la chirurgie distale laparoscopique est beaucoup plus facile à réaliser, probablement parce que les sutures sont rarement nécessaires et que les résultats sont meilleurs qu’après une microchirurgie conventionnelle (Pouly et al., 1989; Tulandi et Guralnick, 1991).

Cependant, il est bien connu que le succès augmente à mesure que la courbe d’apprentissage est suivie, et est également plus probable s’il reste au moins 4 cm de tissu tubaire sain à la fin de l’intervention chez les femmes < 40 ans, lorsque la stérilisation des trompes a été réalisée avec des pinces (Dubuisson et al., 1995; Glock et coll., 1996; Kim et coll., 1997; Yoon et coll., 1997).

Dans de telles conditions, qui n’étaient pas exactement les mêmes que les nôtres, il est probable que les taux de réussite seront égaux à ceux enregistrés après microchirurgie et permettront de valider cette nouvelle technique, avec tous ses avantages (Gomel, 1995), notamment un accès minimal, un temps de récupération court, un coût considérablement réduit et enfin une qualité de vie améliorée.

Nous confirmons ici la faisabilité de l’inversion de stérilisation des trompes par laparoscopie. Il s’agit maintenant d’améliorer le résultat, non seulement grâce à de meilleures techniques laparoscopiques, mais également grâce à un dépistage minutieux des indications chirurgicales.

Tableau I.

Caractéristiques du groupe d’étude et résultats

Patient non. . Âge (années). Technique de stérilisation. Facteurs d’infertilité associés. Anastomose. salpingogramme de contrôle. Recanalisation secondaire. Grossesse.
. . . . . . Essayé. Réussir. .
1 40 Poméranie Suivi unilatéral Échec du suivi Échec du suivi Échec du suivi
2 33 Pomeroy Anomalies du sperme Bilatérale Perméabilité bilatérale Oui
3 36 Pomeroy Anomalies du sperme Unilatérales Pas de perméabilité Oui Non Non
4 37 Poméranie Suivi bilatéral Échec du suivi Échec du suivi Échec du suivi
5 35 Pomeroy Salpingite Unilatérale Pas de perméabilité Oui Oui Non disponible
6 32 Clip Hulka Non Bilatéral Pas de perméabilité Oui Oui Non disponible
7 37 Pomeroy Non Bilatéral Pas de perméabilité Oui Oui Extra-Utérin
8 35 Clip Hulka Endométriose Bilatéral Pas de perméabilité Oui Non Non
9 40 Clip de Hulka bilatérale Pas de perméabilité Oui Non Non
10 27 Poméranie Bilatérale Perméabilité bilatérale Oui
11 39 Poméranie Perméabilité unilatérale Non
12 34 Clip de Hulka Perméabilité unilatérale Oui
13 42 Bague Yoon Bilatérale Pas de perméabilité Non Non Non
14 36 Clip de Hulka Bilatéral Non terminé Oui
15 38 Clip de Hulka Bilatéral Pas encore fait
16 25 Pomeroy Anomalies du sperme Bilatérales Pas encore terminé
Numéro de patient . Âge (années). Technique de stérilisation. Facteurs d’infertilité associés. Anastomose. salpingogramme de contrôle. Recanalisation secondaire. Grossesse.
. . . . . . Essayé. Réussir. .
1 40 Poméranie Suivi unilatéral Échec du suivi Échec du suivi Échec du suivi
2 33 Pomeroy Anomalies du sperme Bilatérale Perméabilité bilatérale Oui
3 36 Pomeroy Anomalies du sperme Unilatérales Pas de perméabilité Oui Non Non
4 37 Poméranie Suivi bilatéral Échec du suivi Échec du suivi Échec du suivi
5 35 Pomeroy Salpingite Unilatérale Pas de perméabilité Oui Oui Non disponible
6 32 Clip Hulka Non Bilatéral Pas de perméabilité Oui Oui Non disponible
7 37 Pomeroy Non Bilatéral Pas de perméabilité Oui Oui Extra-Utérin
8 35 Clip Hulka Endométriose Bilatéral Pas de perméabilité Oui Non Non
9 40 Clip de Hulka bilatérale Pas de perméabilité Oui Non Non
10 27 Poméranie Bilatérale Perméabilité bilatérale Oui
11 39 Poméranie Perméabilité unilatérale Non
12 34 Clip de Hulka Perméabilité unilatérale Oui
13 42 Bague Yoon Bilatérale Pas de perméabilité Non Non Non
14 36 Clip de Hulka Bilatéral Non terminé Oui
15 38 Clip de Hulka Bilatéral Pas encore fait
16 25 Pomeroy Anomalies du sperme Bilatérales Pas encore terminé

Tableau I.

Caractéristiques du groupe d’étude et résultats

Patient non. . Âge (années). Technique de stérilisation. Facteurs d’infertilité associés. Anastomose. salpingogramme de contrôle. Recanalisation secondaire. Grossesse.
. . . . . . Essayé. Réussir. .
1 40 Poméranie Suivi unilatéral Échec du suivi Échec du suivi Échec du suivi
2 33 Pomeroy Anomalies du sperme Bilatérale Perméabilité bilatérale Oui
3 36 Pomeroy Anomalies du sperme Unilatérales Pas de perméabilité Oui Non Non
4 37 Poméranie Suivi bilatéral Échec du suivi Échec du suivi Échec du suivi
5 35 Pomeroy Salpingite Unilatérale Pas de perméabilité Oui Oui Non disponible
6 32 Clip Hulka Non Bilatéral Pas de perméabilité Oui Oui Non disponible
7 37 Pomeroy Non Bilatéral Pas de perméabilité Oui Oui Extra-Utérin
8 35 Clip Hulka Endométriose Bilatéral Pas de perméabilité Oui Non Non
9 40 Clip de Hulka bilatérale Pas de perméabilité Oui Non Non
10 27 Poméranie Bilatérale Perméabilité bilatérale Oui
11 39 Poméranie Perméabilité unilatérale Non
12 34 Clip de Hulka Perméabilité unilatérale Oui
13 42 Bague Yoon Bilatérale Pas de perméabilité Non Non Non
14 36 Clip de Hulka Bilatéral Non terminé Oui
15 38 Clip de Hulka Bilatéral Pas encore fait
16 25 Pomeroy Anomalies du sperme Bilatérales Pas encore terminé
Numéro de patient . Âge (années). Technique de stérilisation. Facteurs d’infertilité associés. Anastomose. salpingogramme de contrôle. Recanalisation secondaire. Grossesse.
. . . . . . Essayé. Réussir. .
1 40 Poméranie Suivi unilatéral Échec du suivi Échec du suivi Échec du suivi
2 33 Pomeroy Anomalies du sperme Bilatérale Perméabilité bilatérale Oui
3 36 Pomeroy Anomalies du sperme Unilatérales Pas de perméabilité Oui Non Non
4 37 Poméranie Suivi bilatéral Échec du suivi Échec du suivi Échec du suivi
5 35 Pomeroy Salpingite Unilatérale Pas de perméabilité Oui Oui Non disponible
6 32 Clip Hulka Non Bilatéral Pas de perméabilité Oui Oui Non disponible
7 37 Pomeroy Non Bilatéral Pas de perméabilité Oui Oui Extra-Utérin
8 35 Clip Hulka Endométriose Bilatéral Pas de perméabilité Oui Non Non
9 40 Clip de Hulka bilatérale Pas de perméabilité Oui Non Non
10 27 Poméranie Bilatérale Perméabilité bilatérale Oui
11 39 Poméranie Perméabilité unilatérale Non
12 34 Clip de Hulka Perméabilité unilatérale Oui
13 42 Bague Yoon Bilatérale Pas de perméabilité Non Non Non
14 36 Clip de Hulka Bilatéral Non terminé Oui
15 38 Clip de Hulka Bilatéral Pas encore fait
16 25 Pomeroy Anomalies du sperme Bilatérales Pas encore terminé

3

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