Résumé

Introduction. Angiostrongylus costaricensis est un nématode de la super-famille des Metastrongyloidea, dont l’étymologie est « ver rond qui vit dans les vaisseaux sanguins ». Ce parasite peut être trouvé du sud des États-Unis au nord de l’Argentine et au sud du Brésil. En 1983, Morera et Ruiz ont publié le premier cas d’occlusion de l’artère testiculaire par A. costaricensis. Présentation de cas. Un garçon de cinq ans a présenté huit jours de douleur, niant les antécédents de traumatisme et a suivi avec une augmentation de volume. Le traitement était une orchidectomie juste, trouvant une nécrose du testicule, la biopsie a montré un aspect rouge-violet et une consistance molle. Des études histologiques ont révélé la présence d’un ver à l’intérieur de l’artère testiculaire. Conclusion. Le diagnostic de A. l’infection à costaricensis doit être envisagée chez tous les patients pédiatriques, présentant des signes et des symptômes d’orchite ou d’abdomen aigu, provenant de zones endémiques, pouvant provoquer une occlusion de l’artère testiculaire et de l’artère appendiculaire provoquant respectivement une nécrose de l’appendice testiculaire et de l’appendice cæcal, voire mettant la vie du patient en danger. Le diagnostic est complexe, car les manifestations cliniques sont similaires à une orchite ou à un abdomen aigu, par conséquent, le diagnostic définitif est posé lors de l’intervention chirurgicale et de l’étude histopathologique.

1. Introduction

L’angiostrongyliase est une infection parasitaire produite par 2 espèces du genre Angiostrongylus: Angiostrongylus costaricensis et Angiostrongylus cantonensis, qui provoque respectivement une angiostrongyliase abdominale et une méningo-encéphalite éosinophile. L’Angiostrongylus costaricensis est un nématode de la super-famille des Metastrongyloidea, dont l’étymologie est « ver rond qui vit dans les vaisseaux sanguins ». Ce parasite peut être trouvé du sud des États-Unis au nord de l’Argentine et au sud du Brésil, ainsi qu’à Cuba, à Porto Rico et en République dominicaine.

En 1905, Kamensky décrit le genre Angiostrongylus. Les premières caractéristiques cliniques de l’angiostrongyliase abdominale ont été rapportées en 1952 chez un garçon du Costa Rica, mais le syndrome clinique a été décrit en 1967 par Morera et Céspedes, qui en 1971 a été identifié comme une nouvelle espèce l’A. costaricensis.

En 1972, Sierra et Morera, ont publié le premier cas au Honduras et en dehors du Costa Rica. En 1983, Morera et Ruiz ont publié le premier cas d’occlusion de l’artère testiculaire par A. costaricensis chez un garçon de 8 ans.

L’objectif de ce rapport de cas est de décrire l’évolution clinique, le diagnostic et le traitement d’un patient pédiatrique présentant une occlusion de l’artère testiculaire droite et une appendicite aiguë induite par A. costaricensis, qui est une présentation très rare de la maladie.

2. Présentation du cas

Un garçon de 5 ans est présenté par ses parents à l’Urgence de Chirurgie Pédiatrique de l’Hôpital Escuela Universitario (HEU) à Tegucigalpa, Honduras; avec une histoire de 8 jours de douleur dans le testicule droit, avec apparition soudaine, continue, suffisamment intense pour l’empêcher d’errer, niant les antécédents de traumatisme, suivie d’une augmentation du volume avec le même laps de temps; vomissements précédés de nausées, évolution des vomissements sur 3 jours avec 4 épisodes quotidiens de contenu alimentaire; concomitamment, antécédents de fièvre élevée sur 4 jours, sans prédominance horaire, atténués par l’acétaminophène.

L’examen physique des organes génitaux a montré une augmentation de la taille du testicule droit par rapport au testicule gauche, des modifications inflammatoires, une sensibilité, un signe de Préhn positif, un réflexe crémastérique bilatéral présent.

La numération formule sanguine a montré une leucocytose avec éosinophilie (tableau 1). Sonogramme a rapporté un testicule de 1,8 × 1,0 × 1,1 cm, volume de 1,07 mL, avec une altération sur son axe et des zones hypoécogènes d’aspect irrégulier, aucun signe d’abstraction de décharge pour Doppler de couleur, ni Doppler de puissance; a montré une hypertrophie diffuse de l’épididyme, un œdème et des modifications inflammatoires sur le sac scrotal; pas d’hydrocèle ni de pyocèle. Testicule gauche de taille et de forme normales.

Paramètre Unité Numération formule sanguine no.1 Numération Formule sanguine no..2
Hémoglobine g / dL 12.9 11.8
Hématocrite % 37.4 32.6
Plaquettes ×10 / µL 314 314
Globules blancs ×10 / µL 16.5 14.11
Neutrophiles % 37.2 66.5
×10/ µL 6.15 9.38
Lymphocytes % 13.6 9.3
×10/ µL 2.25 1.31
Monocytes % 2.9 4.4
×10/ µL 0.49 0.63
Éosinophiles % 44.3 17.1
×10/ µL 7.33 2.42
Basophiles % 0.5 0.3
×10/ µL 0.09 0.05
Tableau 1
La numération formule sanguine no 1 est corrélée à l’occlusion de l’artère testiculaire. La numération formule sanguine n ° 2 est corrélée à l’appendicite. Les deux types de maladies sont secondaires à l’infection par A. costaricensis.

Le traitement était une orchidectomie simple et correcte, trouvant une nécrose du testicule et de la pyocèle. La biopsie a montré un aspect pourpre rougeâtre et un testicule de consistance molle, suivi du cordon spermatique, avec des poussées macroscopiques de nécrose et des zones de ramollissement.

Des études histologiques ont révélé la présence d’un ver à l’intérieur de l’artère testiculaire (Figure 1), entouré d’une inflammation granulomateuse avec des éosinophiles abondants, le parenchyme testiculaire a montré de larges décharges de nécrose hémorragique, les œufs n’ont pas été identifiés. La décharge médicale a été donnée 24 heures plus tard avec des progrès réussis.

Figure 1
( A). Ver Angiostrongylus costaricensis dans la lumière de l’artère testiculaire. B). Paroi des vaisseaux sanguins.

Patient présenté au service des urgences chirurgicales pédiatriques 10 jours après sa dernière admission avec des antécédents de 7 jours de non selles, traité avec 2 lavements sans stimuler la défécation; également douleur abdominale évolutive de 5 jours, située dans l’épigastre, irradiée dans la fosse iliaque droite, intense, atténuée par l’ibuprofène, antécédents de fièvre de 4 jours, subjectivement élevés, prédominants la nuit. antécédents de vomissements de 3 jours avec 4 épisodes quotidiens de contenu alimentaire.

Au cours de l’examen physique, l’abdomen a été gonflé sans déviation de la cicatrice ombilicale, les sons intestinaux à l’auscultation étaient absents, les timbales à percussion ont été confirmées, la circonférence abdominale était de 53 cm avec une sensibilité et une douleur étaient localisées dans le quadrant inférieur droit, les signes de Blumberg et de Rovsing étaient positifs, aucune viscéromégalie ni masse abdominale n’ont été trouvés. La numération formule sanguine complète a présenté une augmentation du WBC avec éosinophilie (tableau 1).

Une appendicectomie laparoscopique a été réalisée pour détecter des modifications inflammatoires de l’appendice cæcal avec de petites marques ponctuelles dans l’iléon terminal, le caecum et l’appendice. La biopsie de l’appendice cæcal a signalé une infection secondaire à l’appendicite éosinophile par A. costaricensis, une occlusion vasculaire secondaire et une nécrose coagulante par la suite. L’appendice caecal a montré des changements similaires au testicule, avec un ver dans la lumière artériolaire, des œufs d’A. costaricensis ont été trouvés dans les capillaires, le stroma et la paroi de l’appendice caecal.

3. Discussion

En 1980 au Costa Rica, trois points importants ont été mis en évidence par rapport à cette maladie: augmentation du nombre de cas entre août et novembre, mois de pluie les plus lourds; le climat humide facilite l’apparition de l’hôte intermédiaire, la limace, et augmente le risque d’infection; la population pédiatrique présente les taux d’infection les plus élevés, ce qui pourrait s’expliquer par l’habitude des enfants de mettre des choses dans leur bouche, les plus touchés sont les élèves, en particulier les garçons car ils jouent fréquemment à l’extérieur de leur domicile et s’exposent aux limaces. Une étude longitudinale menée au Honduras pendant 3 ans a déterminé des facteurs épidémiologiques tels que: temps chaud, pluie et végétation à feuilles larges, incidence majeure entre août et décembre et sexe masculin. Ce cas coïncide avec la littérature citée, dans la mesure où il a été présenté en août, chez un garçon de 5 ans et 8 mois. La voie d’infection pourrait être la prise de nourriture contaminée ou l’ingestion directe de limaces.

Au Honduras, des cas d’angiostrongyliose abdominale ont été signalés provenant des départements de Cortés, Comayagua, Olancho, Francisco Morazán et El Paraíso. Le premier cas décrit en dehors du Costa Rica a eu lieu au Honduras en 1972. Le premier cas d’occlusion de l’artère testiculaire par A. costaricensis remonte à 1983 au Costa Rica. Ce patient était originaire de Comayagua et il a été considéré comme le premier cas publié au Honduras sur l’occlusion de l’artère testiculaire secondaire à A. costaricensis et le premier aux deux tableaux cliniques au niveau régional.

L’humain est un hôte accessoire car il mange accidentellement des limaces, des fruits ou des légumes contaminés par des sécrétions mucoïdes de mollusques. Les aliments sont infectés par des larves L3, qui se comportent chez l’homme de la même manière que dans les intestins des rongeurs, mais le parasite ne termine pas son cycle de vie chez l’homme. Ce patient présentait plusieurs caractéristiques typiques de cette maladie telles que: l’âge avec une forte prévalence d’infection, la tendance à jouer dans le jardin et à mettre des objets à plusieurs reprises dans sa bouche.

L’accumulation d’œufs dans les artères et les artérioles mésentériques avec une réponse éosinophile intense réduit la perfusion sanguine provoquant une nécrose tissulaire ischémique, se manifestant par un abdomen aigu, des douleurs abdominales chroniques et de la fièvre avec éosinophilie. Chez ce patient, l’étude histopathologique a montré des vers dans l’artère testiculaire et dans la région iléocolique, avec une réaction éosinophile intense, qui a provoqué une occlusion de la lumière artérielle, entraînant une ischémie et une nécrose tissulaire du parenchyme testiculaire et de la paroi appendiculaire, respectivement.

L’emplacement le plus fréquent des lésions dues à A. costaricensis se situe autour de l’appendice cæcal, de l’iléon, du caecum et du côlon ascendant, les tissus extra-intestinaux ou les emplacements ectopiques que l’on peut trouver avec les lésions sont: les ganglions lymphatiques, l’épiploon, le foie et moins fréquemment les testicules. Dans ce cas, deux organes cibles ont été touchés, l’un fréquent comme l’appendice cæcal et l’autre peu fréquent comme le testicule, mais les deux ont en commun leur origine d’irrigation artérielle.

Macroscopiquement, la paroi intestinale est épaissie, avec des granulomes blanchâtres ou jaunâtres, de petits points blancs dans la sous-couche, avec œdème, provoquant une obstruction partielle ou totale de la lumière intestinale, elle peut évoluer vers un saignement, une nécrose et une perforation. Dans un plan microscopique, les lésions apparaissent comme un épaississement de la paroi intestinale, une inflammation granulomateuse avec infiltration éosinophile, entourant les œufs d’A. costaricensis. Les sections histologiques du mésentère montrent la présence des vers dans la lumière de l’artère mésentérique et des artérioles, elles peuvent provoquer une artérite et des lésions de thrombose, avec hypoperfusion et nécrose tissulaire ischémique. On a observé deux schémas non exclusifs de lésions macroscopiques, tous deux montrant une distribution segmentaire: un schéma hypertrophique-pseudonéoplasique (HP) impliquant un épaississement prédominant de la paroi intestinale et un schéma ischémique-congestif (IC) impliquant des zones nécrotiques et / ou congestionnées. Dans ce cas, une nécrose du parenchyme testiculaire a été observée macroscopiquement, la biopsie a montré le testicule rougeâtre violet et la consistance molle. L’étude histologique a montré un ver à l’intérieur de l’artère testiculaire, entouré d’une inflammation granulomateuse avec des éosinophiles abondants, un parenchyme testiculaire avec des foyers de nécrose hémorragique, sans œufs. Macroscopiquement, l’appendice présentait des modifications inflammatoires avec de petites plaques ponctuées réparties dans l’iléon terminal et le caecum. La biopsie a signalé une appendicite éosinophile secondaire à une infection par A. costaricensis, occlusion vasculaire secondaire et nécrose.

L’obstruction de l’artère testiculaire se manifeste par une douleur à 24 heures d’évolution, en plus du rougissement, de la chaleur et de l’augmentation du volume testiculaire. Ce cas présentait un tableau clinique de douleur au testicule droit évolutive de 8 jours, d’errance intense et limitée, avec augmentation du volume et bouffées vasomotrices; signe de Préhn positif, plus une fièvre évolutive de 3 jours.

Les manifestations cliniques de l’angiostrongyliase abdominale sont un abdomen dépressif avec résistance musculaire volontaire, des douleurs abdominales spontanées, une hypersensibilité dans la fosse iliaque et le flanc droit, signe de rebond positif, accompagné d’une masse dans le quadrant inférieur droit, de la fièvre, de l’anorexie, des vomissements et un examen rectal numérique douloureux dans 50% des cas. Ce patient a présenté des antécédents de 7 jours de non-selles, une évolution de la douleur abdominale colique de 5 jours, située dans l’épigastre avec irradiation à la fosse iliaque droite, intense; évolution de la fièvre de 4 jours et des vomissements de 3 jours avec 4 épisodes quotidiens de contenu alimentaire. Il a présenté un abdomen distendu avec un périmètre de 53 cm, un son intestinal absent, un tympanisme, un signe de Blumberg et de Rovsing positif, aucune masse abdominale n’a été ressentie.

La numération formule sanguine a montré une leucocytose modérée et une éosinophilie d’environ 30 à 50%, il y a des cas jusqu’à 60%. L’examen général des matières fécales (EGH) était normal, les études d’imagerie ne sont pas utiles. Les études sérologiques peuvent être réalisées par ELISA; le test de Morera est le plus utilisé, il est positif dans plus de 99% des cas. Actuellement, il n’est pas disponible au Honduras. Aramburú da Silva et al. En 2003, a publié qu’un test de diagnostic moléculaire basé sur la PCR pour l’angiostrongyliase abdominale a un énorme potentiel d’utilisation clinique et d’études épidémiologiques. La numération formule sanguine de ce patient coïncide avec la littérature citée, a montré une leucocytose de 16X10 / uL, avec une éosinophilie de 44% suggérant une infection parasitaire, EGH n’a montré aucune altération. La sérologie par test ELISA et Morera n’a pas été réalisée, mais elle a été confirmée par l’étude histopathologique, montrant la présence du parasite.

Les résultats échographiques chez ces patients sont fréquemment un œdème et une distension des anses intestinales sous une forme diffuse, avec liquide intraluminal, granulome ou image pseudonimus dans la région iléo-fécale. Le diagnostic définitif est confirmé par l’identification de l’A. costaricensis associée à une réaction périvasculaire granulomateuse, à un infiltrat et à une vascularite éosinophile lors de l’examen histopathologique des échantillons chirurgicaux; puisqu’il n’y a pas d’élimination des œufs ou des vers dans les fèces humaines.

Le diagnostic différentiel doit être posé avec torsion testiculaire, car A. costaricensis migre par l’artère aortique abdominale vers l’artère testiculaire droite ou gauche, provoquant une occlusion, puis une ischémie et une nécrose du parenchyme testiculaire. L’angiostrongyliase abdominale peut simuler un cas d’appendicite aiguë, car A. costaricensis migre par l’artère aortique abdominale, l’artère mésentérique supérieure, l’artère colique droite et la branche appendiculaire. Le patient a été admis et opéré avec un diagnostic préopératoire de torsion testiculaire dû à des manifestations cliniques et à des lésions de nécrose du testicule, le diagnostic définitif a été posé par histopathologie, puis a été admis en raison d’une suspicion d’appendicite aiguë secondaire à une infection à A. costaricensis, compte tenu de ses antécédents d’infection.

Différents médicaments ont été testés chez l’homme, mais aucun n’a été trouvé bénéfique; le traitement de choix est chirurgical et en cas d’abdomen aigu dû à une nécrose ou à une perforation d’un organe cible.

4. Conclusion

Le diagnostic d’infection à A. costaricensis doit être envisagé chez tous les patients pédiatriques, présentant des signes et des symptômes d’orchite ou d’abdomen aigu, provenant de zones endémiques, pouvant provoquer une occlusion de l’artère testiculaire et de l’artère appendiculaire provoquant respectivement une nécrose de l’appendice testiculaire et de l’appendice cæcal, voire mettant la vie du patient en danger.

Le diagnostic d’angiostrongyliase est complexe, car les manifestations cliniques sont similaires à une orchite ou à un abdomen aigu, par conséquent, le diagnostic définitif est posé lors de l’intervention chirurgicale et de l’étude histopathologique, en observant les vers; un traitement chirurgical n’est pas nécessaire dans les cas où il n’y a pas de nécrose ou de perforation d’un organe.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.

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