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Le syndrome du segment antérieur toxique (TASS), une inflammation aiguë et non infectieuse du segment antérieur de l’œil, est une complication de la chirurgie oculaire du segment antérieur; l’extraction de la cataracte est la forme la plus courante de ce type de chirurgie. Divers contaminants, généralement provenant du matériel ou des fournitures chirurgicales, ont été impliqués comme causes du TASS(1). Le syndrome se développe généralement dans les 24 heures suivant la chirurgie et se caractérise par un œdème cornéen et une accumulation de globules blancs dans la chambre antérieure de l’œil. Bien que la plupart des cas de TASS puissent être traités avec succès avec des stéroïdes topiques, des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens topiques, ou les deux, la réponse inflammatoire associée au TASS peut causer de graves dommages aux tissus intraoculaires, entraînant une perte de vision. En octobre 2006, le département de la Santé et des Services sociaux du Maine (MDHHS) a reçu un rapport faisant état d’un groupe de cas de TASS parmi des patients ambulatoires ayant subi une chirurgie de la cataracte dans un hôpital du Maine. Le MDHHS et le CDC ont enquêté sur le cluster et ont travaillé avec l’ophtalmologiste traitant et l’hôpital pour prévenir d’autres cas. Le présent rapport décrit les résultats de cette enquête et les mesures de prévention mises en œuvre par la suite. Bien que la cause spécifique de l’éclosion n’ait pas été identifiée, aucun cas supplémentaire n’a été signalé après deux séries de modifications apportées au matériel et à l’équipement utilisés pour la chirurgie. La prévention du TASS nécessite une attention particulière aux solutions, aux médicaments et aux dispositifs ophtalmiques ainsi qu’au nettoyage et à la stérilisation du matériel chirurgical en raison des nombreuses causes potentielles de la maladie (1).

Le 11 octobre 2006, un ophtalmologiste d’un hôpital communautaire de 25 lits dans le Maine a noté que huit des 10 patients sur lesquels il avait effectué une chirurgie ambulatoire de la cataracte ce jour-là présentaient un degré inhabituel d’inflammation et une diminution de l’acuité visuelle. Le 12 octobre, le praticien du contrôle des infections de l’hôpital a signalé les cas au MDHHS, qui a ouvert une enquête.

Les symptômes cliniques des patients et la réponse subséquente aux stéroïdes topiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens topiques étaient compatibles avec le TASS. Les huit patients comprenaient cinq femmes et trois hommes dont l’âge médian était de 78,5 ans (fourchette : 68 à 90 ans). Des extractions de cataracte ont été effectuées sur l’œil gauche de cinq patients et sur l’œil droit de trois patients. Des lentilles intraoculaires ont été insérées chez tous les patients après phacoémulsification* de la cataracte.

L’ophtalmologiste était certifié par le conseil d’administration, exerçait depuis 20 ans et était le seul ophtalmologiste de l’hôpital. Il effectuait des interventions chirurgicales un jour par semaine (le mercredi) et n’effectuait pas d’interventions chirurgicales dans d’autres établissements. Il n’avait jamais eu de patients atteints de TASS et a déclaré qu’il n’avait apporté aucun changement à sa technique chirurgicale ni avant ni après l’épidémie.

Sur la base des facteurs rapportés lors de flambées précédentes de TASS(1), à compter du 12 octobre, les mesures suivantes ont été prises pour prévenir d’autres cas: 1) l’épinéphrine utilisée pendant la chirurgie a été remplacée par une formulation sans conservateur, car seule l’épinéphrine sans conservateur doit être utilisée pendant la chirurgie de la cataracte (1); 2) la solution pour le bain à ultrasons utilisé pour nettoyer les instruments chirurgicaux a été changée deux fois par jour plutôt qu’une fois par jour; 3) des médicaments avec des numéros de lot différents de ceux utilisés le 11 octobre ont été obtenus pour des chirurgies ultérieures; 4) le personnel de la salle d’opération a été changé pour inclure le personnel qui avait aidé l’ophtalmologiste traitant avec un plus grand nombre de chirurgies; 5) l’autoclave utilisé pour stériliser l’équipement ophtalmique a été vérifié par un représentant du fabricant et a déterminé qu’il fonctionnait normalement; 6) un antiseptique topique à l’iode a été remplacé par des contenants à usage unique; et 7) une nouvelle pointe pour le dispositif de phacoémulsification a été utilisée pour chaque patient. (Les pointes de phacoémulsification avaient déjà été stérilisées pour être réutilisées jusqu’à sept fois au total, une pratique conforme aux recommandations du fabricant.)

Après ces étapes, l’ophtalmologiste a effectué une chirurgie de la cataracte par phacoémulsification sur quatre patients le 18 octobre. Par intervention à l’hôpital, les patients ont été informés des risques potentiels de la chirurgie et un consentement éclairé a été obtenu; les patients ont également été informés des cas de TASS de la semaine précédente. Les quatre patients avaient un TASS après la chirurgie. Les patients comprenaient trois femmes et un homme dont l’âge médian était de 68 ans (fourchette: 55 à 76 ans).

Les chirurgies de la cataracte ont été suspendues jusqu’au 8 novembre. En plus des mesures déjà prises, les mesures suivantes ont été prises avant la reprise des chirurgies: 1) de nouvelles canules (plutôt que retraitées) (utilisées pour l’irrigation et l’aspiration pendant la chirurgie) ont été utilisées pour chaque procédure; 2) un nouveau lot de solution saline équilibrée (utilisée pour irriguer le site chirurgical) a été obtenu auprès du même fabricant; 3) l’équipement retiré du bain de nettoyage à ultrasons a été rincé avec de l’eau distillée stérile plutôt que de l’eau du robinet; 4) l’utilisation d’un nettoyant enzymatique dans le bain à ultrasons a été interrompue; et 5) un test rapide (Pyrosate ™, Associates of Cape Cod, Inc., East Falmouth, Massachusetts) pour la présence d’endotoxine dans la solution du bain à ultrasons a été réalisée et a été positive le 20 octobre.

Aucun patient (n = 222) qui a subi une chirurgie de la cataracte au cours du 8 novembre 2006 au 22 juin 2007 n’a eu de TASS après la chirurgie. Pour les patients qui ont subi une intervention chirurgicale le 11 ou le 18 octobre, la vision corrigée dans l’œil affecté après la résolution du TASS était de 20/20 pour trois patients, 20/25 pour quatre patients, 20/30 pour trois patients et 20/40 pour deux patients, typique de ce qui est attendu après l’extraction de la cataracte (2). Les deux patients avec 20/40 présentaient des comorbidités oculaires préexistantes; l’un présentait une dégénérescence maculaire légère et l’autre une cicatrice cornéenne préexistante.

Signalé par: M Kelley, Département de la Santé du Maine et Svc humaines. A Srinivasan, MD, Div de la Promotion de la Qualité des Soins de Santé, Centre National de Préparation, de Détection et de Contrôle des Maladies Infectieuses; A Pelletier, MD, Div de la Préparation de l’État et de la Préparation Locale, Bureau de Coordination de la Préparation au Terrorisme et des Interventions d’urgence, CDC.

Note éditoriale:

L’extraction de la cataracte est l’une des chirurgies les plus courantes aux États-Unis, avec environ 2 millions d’interventions effectuées chaque année (3). L’incidence du TASS est inconnue, bien que des cas aient été rapportés plus fréquemment dans la littérature médicale ces dernières années. Une flambée épidémique nationale en 2005 a été attribuée à une solution d’irrigation commercialement distribuée contaminée par de l’endotoxine (4). L’éclosion de TASS documentée dans ce rapport a été la première à être signalée aux MDHHS. Bien que le TASS ne soit pas une maladie à déclaration obligatoire dans le Maine, le département de la santé s’attend à être informé de toute éclosion de maladie inhabituelle.

Le TASS a de nombreuses causes, et la plupart des cas sont attribués à 1) des contaminants sur les instruments chirurgicaux, résultant d’un nettoyage inadéquat ou insuffisant; 2) des produits introduits dans l’œil pendant la chirurgie, tels que des solutions d’irrigation ou des médicaments ophtalmiques; ou 3) d’autres substances qui pénètrent dans l’œil pendant ou après la chirurgie, telles que des onguents topiques ou du talc provenant de gants chirurgicaux (5). Bien que certaines éclosions aient été associées à des causes spécifiques (6– 8), la majorité des éclosions sont résolues après une évaluation complète des causes potentielles entraînant de nombreux changements dans les solutions, les médicaments et les méthodes de réutilisation du matériel chirurgical, comme ce fut le cas dans l’éclosion décrite dans le présent rapport. Dans cette éclosion, bien qu’un test d’endotoxine rapide de la solution dans le bain à ultrasons ait été positif, on ignore si l’endotoxine était la cause spécifique de l’éclosion, car de nombreux autres changements ont été apportés aux solutions, aux médicaments et aux protocoles de nettoyage, ce qui aurait pu contribuer à la résolution de l’éclosion. La prévention du TASS dépend principalement de l’utilisation de protocoles appropriés pour le nettoyage et la stérilisation du matériel chirurgical et de l’attention particulière portée à toutes les solutions, médicaments et dispositifs ophtalmiques utilisés lors de la chirurgie du segment antérieur (5). L’American Society for Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) a récemment publié une ligne directrice pour prévenir les épidémies de TASS dans un seul établissement (5). Cette ligne directrice sur les meilleures pratiques fournit des procédures de nettoyage et de stérilisation de l’équipement intraoculaire, y compris l’équipement réutilisé et retraité, utilisé pendant la chirurgie de la cataracte.

Les flambées épidémiques de TASS doivent être signalées aux services de santé de l’État et locaux. Vous pouvez obtenir de l’aide pour enquêter sur les éclosions auprès de la Division de la promotion de la qualité des soins de santé des CDC au téléphone, 800-893-0485. En outre, ASCRS soutient le Centre de recherche oculaire Intermountain de l’Université de l’Utah pour aider les médecins et les centres chirurgicaux à prévenir et à traiter les TASS; l’assistance peut être obtenue auprès du centre au téléphone, 801-581-6586, ou par e-mail, [email protected] . L’assistance peut également être obtenue auprès du Centre ophtalmologique de l’Université Emory au téléphone, 404-778-5853, ou par e-mail, [email protected] . Les épidémies de TASS causées par un produit spécifique doivent être signalées au programme MedWatch de la Food and Drug Administration: au téléphone, (800) FDA-1088; site Web, http://www.fda.gov/medwatch/report.htm.

Remerciements

Les conclusions de ce rapport sont fondées, en partie, sur les contributions de l’ophtalmologiste traitant et du praticien du contrôle des infections de l’hôpital.

  1. Mamalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, Chew J, LeBoyer RM, Werner L. Syndrome du segment antérieur toxique. J Réfraction de la cataracte Surg 2006; 32:324333.
  2. Powe NR, Schein OD, Gieser SC, et al. Synthèse de la littérature sur l’acuité visuelle et les complications suite à l’extraction de la cataracte avec implantation de lentilles intraoculaires. Arch Ophthalmol 1994; 112:239552.
  3. Owings MF, Kozak LJ. Procédures ambulatoires et hospitalières aux États-Unis, 1996. Statistique de la santé vitale 1998; 13 (139).
  4. Food and Drug Administration. Rappel demandé par la FDA — Cytosol Laboratories, Inc. le produit contient des niveaux dangereux d’endotoxine. Rockville, MD: Département américain de la Santé et des Services sociaux, Food and Drug Administration; 2006. Disponible à http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2006/new01315.html.
  5. Société Américaine de Chirurgie de la Cataracte et de la Réfraction, American Society of Ophthalmic Registered Nurses. Pratiques recommandées pour le nettoyage et la stérilisation des instruments chirurgicaux intraoculaires. Saint-Jean-de-Luz: Société Américaine de Chirurgie de la Cataracte et de la Réfraction; 2007. Disponible à http://www.ascrs.com/upload/asornspecialtaskforcereport.pdf.
  6. Hellinger WC, Hasan SA, Bacalis LP, et al. Épidémie de syndrome du segment antérieur toxique à la suite d’une chirurgie de la cataracte associée à des impuretés dans l’humidité de la vapeur d’autoclave. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:29488.
  7. Unal M, Yucel I, Akar Y, Oner A, Altin M. Épidémie de syndrome du segment antérieur toxique associé au glutaraldéhyde après une chirurgie de la cataracte. J Réfraction de la cataracte Surg 2006; 32: 16967701.
  8. Werner L, Sher JH, Taylor JR, et al. Syndrome du segment antérieur toxique et association possible avec une pommade dans la chambre antérieure après une chirurgie de la cataracte. J Réfraction de la cataracte Surg 2006; 32: 227335.

* Pendant la phacoémulsification, une petite incision est pratiquée sur le côté de la cornée. Une sonde (c’est-à-dire un dispositif de phacoémulsification) est insérée dans l’œil qui émet des ondes ultrasonores, qui brisent la lentille de sorte qu’elle peut être retirée par aspiration et qu’une lentille intraoculaire peut être implantée. Cette technique nécessite une très petite incision et se traduit par une guérison rapide. Des informations supplémentaires sont disponibles auprès des Instituts nationaux de la Santé, Institut national de l’œil, au http://www.nei.nih.gov/health/cataract/cataract_facts.asp.

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Date du dernier commentaire : 27/06/2007

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