ARTICOLO ORIGINALE

Il Thebesian valvola e il suo significato per elettrofisiologi

M. Mazur1, R. Tomaszewska2, A. Pasternak1, M. Kuniewicz1, J. A. Walocha1

1Department di Anatomia, Jagiellonian University Medical College, Cracovia, Polonia

2Department di Pathomorphology, Jagiellonian University Medical College, Cracovia, Polonia

Indirizzo per la corrispondenza: M. Mazur, MD, PhD, Dipartimento di Anatomia, Jagiellonian University Medical College, ul. Kopernika 12, 31-034 Cracovia, Polonia, tel / fax: +48 12 422 95 11, e-mail: [email protected]

Background: Le procedure cardiache invasive, come l’ablazione dell’aritmia, la terapia di risincronizzazione cardiaca, l’annuloplastica mitralica percutanea e la consegna della cardioplegia retrograda richiedono la cannulazione del seno coronarico (CS). Una conoscenza dettagliata della regione CS ostium, compreso il riconoscimento della presenza della valvola thebesiana che a volte copre il seno, è una chiave per eseguire con successo tali procedure.

Materiali e metodi: Nel presente studio, sono stati esaminati 160 cuori umani autopsiati di entrambi i sessi per la presenza della valvola thebesiana. Se identificato, è stata studiata la struttura istologica della valvola.

Risultati: sono stati distinti cinque tipi di valvola CS; tutti presentavano una tipica struttura istologica ad eccezione del tipo cordiforme, in cui le cellule erano simili a quelle del sistema di conduzione del cuore.

Conclusioni: La corretta identificazione della valvola CS e l’analisi delle sue dimensioni e caratteristiche istologiche potrebbero avere importanti implicazioni per gli elettrofisiologi. (Folia Morfolo 2014; 73, 3: 298-301)

Parole chiave: Ilvalvola besiana, valvola del seno coronarico, sistema di conduzione del cuore

INTRODUZIONE

Il seno coronarico (CS) è il principale vaso venoso del cuore, ricevendo circa il 60% del sangue che ritorna all’atrio destro. Si trova nella parte posteriore del solco coronarico, tra il ventricolo sinistro e l’atrio sinistro. L’ostio di questo seno è situato nell’angolo tra le pareti inferiore e mediale dell’atrio destro e sopra l’apertura per la vena cava inferiore. A volte l’apertura del CS è sorvegliata da una valvola di morfologia e dimensioni variabili, nota come valvola thebesiana, che è un residuo della valvola destra del seno venoso . C’è una grande variabilità all’interno del sistema venoso coronarico che di solito non ha alcuna importanza clinica. Tuttavia, in procedure come l’ablazione dell’aritmia, la terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) e la consegna della cardioplegia, la variabilità in questa regione può contribuire alle difficoltà che possono essere incontrate durante la cannulazione CS. Lo sviluppo di cardiologia invasiva efficace e dinamica richiede descrizioni dettagliate di questa regione e valutazione del significato clinico della sua morfologia . Pertanto, lo scopo di questo studio era esaminare la correlazione tra la struttura della valvola thebesiana e la cannulazione CS non riuscita.

MATERIALI E METODI

La ricerca è stata condotta su 160 cuori umani autopsiati di entrambi i sessi, di età compresa tra 17 e 70 anni. L’ottantatré per cento degli esemplari proveniva da cadaveri maschili mentre il 17% proveniva da cadaveri femminili. Il protocollo di studio è stato approvato dal comitato etico locale No. KBET\40 \ B \ 2007. Sono stati esaminati solo cuori senza difetti o patologie macroscopicamente visibili da individui la cui causa di morte non era di natura cardiologica. Sono state eseguite tecniche anatomiche classiche. Per scoprire la regione di CS ostium, è stata praticata un’incisione dal padiglione auricolare destro all’apertura della vena cava superiore. La presenza e la morfologia della valvola thebesiana è stata notata e documentata fotograficamente. Le valvole CS sono state sezionate e utilizzate in preparati istologici. Campioni di tessuti di 1 cm × 1 cm sono stati prelevati e conservati in soluzione di formalina al 10% prima di essere induriti in paraffina. Successivamente i preparati istologici sono stati tagliati longitudinalmente e colorati in soluzione di ematossilina–eosina nella modificazione di Masson. Tutti i preparati sono stati esaminati al microscopio e documentati fotograficamente.

RISULTATI

Un CS ben sviluppato è stato osservato in tutti i cuori con l’ostio che si estende nell’atrio destro. All’interno dell’ostium, sul lato destro della sua circonferenza, è stata trovata una valvola Thebesiana variabilmente sviluppata. In 36 (22.5%) campioni la valvola era assente. Cinque tipi di valvola thebesiana sono stati distinti in base alla morfologia. L’assenza della valvola CS è stata classificata come tipo I. Il tipo II sembrava una corda o un filo, a volte dividendo l’orifizio in due parti. Il tipo III era composto da un piccolo pezzo rudimentale di endocardio. In alcuni cuori, la valvola thebesiana era ben sviluppata e semilunare nella forma; questo è stato classificato come tipo IV. Infine, le valvole di tipo V erano grandi, di solito coprivano l’ostio e assomigliavano a una piega. La valvola semilunare (tipo IV) è stata la morfologia più frequentemente osservata della valvola thebesiana osservata nel 27,5% dei cuori. Le conformazioni meno comuni erano i filamenti di tipo II che sono stati trovati in solo il 12,5% degli esemplari. Tutti i preparati istologici ottenuti dai tipi III, IV e V hanno rivelato una struttura tipica della valvola CS: una superficie rivestita con endocardio,collagene e fibre elastiche e cellule miocardiche (Fig. 1).

 Mazur_01.tif

Figura 1. Struttura istologica tipica della valvola del seno coronarico macchiata in soluzione di ematossilina-eosina.

Nelle valvole a filamento di tipo II sono state osservate cellule ricche di sarcoplasma con grandi nuclei di colorazione scura (Fig. 2, 3).

 Mazur_02.tif

Figura 2. Struttura istologica della valvola filiforme colorata in soluzione di ematossilina-eosina.

 Mazur_03.tif

Figura 3. Struttura istologica della valvola filiforme macchiata nella soluzione di ematossilina-eosina nella modificazione di Masson.

Queste cellule assomigliavano a quelle del sistema di conduzione del cuore.

DISCUSSIONE

Lo sviluppo di procedure cardiache invasive ha portato gli elettrofisiologi a focalizzare maggiormente l’attenzione sull’anatomia del CS ostium, in particolare sull’apertura nell’atrio destro. L’accesso al CS tramite il suo orifizio è essenziale nella CRT, nello studio elettrofisiologico, nell’analisi angiografica cardiovascolare e nell’annuloplastica mitralica percutanea . I medici sono sfidati dalla grande variabilità nella morfologia del sistema venoso coronarico come la localizzazione, l’angolazione e il diametro dell’ostio CS, così come la presenza della valvola besiana che può complicare o inibire la cannulazione del seno. Anatomisti e medici hanno cercato di descrivere questa regione in un modo che sarebbe utile per gli elettrofisiologi.

Nella presente indagine, la presenza della valvola besiana è stata osservata nel 77,5% dei cuori, che è simile agli studi precedenti. La valvola thebesiana è stata identificata in un numero significativo di cuori esaminati da vari ricercatori . Nel loro studio su 54 cuori ottenuti da pazienti con aterosclerosi, cardiomiopatia, allargamento ventricolare sinistro ed endocardite, Mak et al. osservato la valvola CS nel 73% dei campioni. Nel frattempo, Pejkovic et al. ha identificato la valvola Thebesiana nell ‘ 80% del campione.

La morfologia della regione del seno cardiaco nell’esame corrente ha rivelato diversi tipi di valvole thebesiane che differivano per conformazione e per la proporzione di ostio che coprivano. Le valvole tebesiane di tipo V erano piuttosto grandi e solitamente coprivano una porzione considerevole dell’ostio. I campioni di tessuti dei diversi tipi di valvole erano abbastanza simili istologicamente con l’eccezione delle valvole di tipo II che contenevano cellule con caratteristiche simili al sistema di conduzione del cuore. Katti e Patil hanno esaminato 50 cuori autopsiati e hanno osservato una grande variabilità nella valvola tebesiana, notando che nel 20% dei campioni copriva più del 60% dell’ostium. Hanno anche esaminato la struttura istologica delle valvole confermando i suoi componenti tipici: endocardio con collagene e fibre muscolari .

Le implicazioni cliniche della topografia della regione CS non sono ancora completamente comprese . Dei pazienti sottoposti a procedure cardiache invasive, la cannulazione CS non ha successo nel 5-10% degli individui, sebbene Mak et al. credi che l’incidenza sia sottostimata. Cao et al. segnalato un caso di complicata procedura impiantabile cardioverter-defibrillatore causata da una prominente valvola thebesiana che ha richiesto che l’impianto sia effettuato utilizzando un approccio venoso alternativo a causa dell’ostruzione causata dalla valvola. Anh et al. esaminato visivamente il CS di 98 individui durante l’impianto di pacemaker e osservato una valvola thebesiana nel 54% dei pazienti, con il 6% di questi con un ostio che era più del 70% coperto da un’enorme valvola. Per far fronte a questa complicazione, sono state utilizzate la visualizzazione diretta e moderne tecniche di cateterizzazione che hanno permesso di ottenere un impianto di successo nonostante l’ostruzione fornita dalla valvola di grandi dimensioni. Pertanto la visualizzazione e una chiara comprensione della morfologia dell’ostio CS possono migliorare il tasso di successo della cannulazione CS.

Le caratteristiche potenzialmente complicate della valvola thebesiana includono caratteristiche istologiche atipiche e grandi dimensioni della valvola, come osservato nelle valvole di tipo V, che ha la capacità di occludere il seno venoso. Le difficoltà nell’avanzare il catetere durante la cannulazione del CS possono essere dovute alla struttura istologica atipica delle valvole, rappresentata dalla valvola del tipo a filo . Nel presente campione le valvole di tipo II con conformazione simile a un filamento contenevano cellule simili a quelle presenti nel sistema di conduzione cardiaca. La presenza di cellule del sistema di conduzione del cuore in questo tipo di valvola besiana rende più elevato il rischio di possibili complicanze durante la cannulazione in quanto potrebbero essere una fonte di aritmie derivanti dalla capacità di queste cellule di depolarizzarsi spontaneamente. Quest’ultima ipotesi richiede un ulteriore esame.

Questo studio ha esaminato il tessuto cardiaco post-mortem, e quindi l’osservazione non può essere direttamente generalizzabile ai cuori umani in vivo. La natura dinamica della valvola non è stata in grado di essere osservata, quindi è difficile determinare con precisione come la variabilità nella morfologia della valvola thebesiana influenzi la sua funzione. Tuttavia, i risultati presentati in questa indagine sono importanti per comprendere ulteriormente l’anatomia di questa regione e come le varie morfologie possono influenzare le procedure cardiache invasive.

CONCLUSIONI

Questo studio evidenzia la variabilità nella struttura del CS ostium e suggerisce che una chiara comprensione della topografia di questa regione è importante per gli elettrofisiologi. Il tipo di valvola besiana osservata può influenzare il successo delle procedure invasive. La valvola besiana (tipo V) può complicare la cannulazione del CS ostruendo l’accesso al seno. Allo stesso modo la struttura istologica atipica della valvola a corda (tipo II) può complicare le procedure cardiache invasive in quanto la valvola possiede cellule con capacità conduttive e quindi il potenziale per indurre aritmie. Pertanto, una conoscenza dettagliata della regione CS e la comprensione delle potenziali implicazioni della morfologia di quest’area possono essere fondamentali per aiutare a pianificare e adattare le strategie procedurali durante le procedure cardiache invasive.

RINGRAZIAMENTI

Gli autori ringraziano molto Jan Kołodziej, MD per l’aiuto nella raccolta del materiale per la ricerca. Vorremmo apprezzare il contributo di Mr Jacenty Urbaniak al lato visivo di questo articolo.

  1. 1. Anderson R, Yanni J, Boyett M, Chandler N, Dobrzynski H (2009) L’anatomia del sistema di conduzione cardiaca. Clin Anat, 22: 99-112.
  2. 2. Anh DJ, Eversull CS, Chen HA, Mofrad P, Mourlas NJ, Mead RH, Zei PC, Hsia HH, Wang PJ, Al-Ahmad A (2008) Caratterizzazione delle valvole coronarie del seno umano mediante visualizzazione diretta durante l’impianto di pacemaker biventricolare. Stimolazione Clin elettrofisiolo, 1: 78-82.
  3. 3. Cao M, Chang P, Garon B, Shinbane J (2012) Terapia di risincronizzazione cardiaca: approccio a doppia cannulazione al posizionamento del piombo venoso coronarico tramite una valvola thebesiana prominente. PACE, 36: 70-73.
  4. 4. Cozma D, Mornos C (2006) Parametri elettrofisiologici ed ecocardiografici che predispongono alla fibrillazione atriale in pazienti con cuore strutturalmente normale. Kardiol Pol, 64: 143-150.
  5. 5. de Oliveira IM, Scanavacca MI, Correia AT, Sosa EA, Aiello VD (2007) Relazioni anatomiche della vena Marshall: importanza per il cateterismo del seno coronarico nelle procedure di ablazione. Europace, 10: 915-919.
  6. 6. Habib A, Lachman N, Christensen KN, Asirvatham SJ (2009) L’anatomia del sistema venoso del seno coronarico per elettrofisiologo cardiaco. Europace, 11: 15-21.
  7. 7. Karaca M, Sentina O, Dinckal M, Ucerler H (2005) Le barriere anatomiche Nel seno coronarico: implcazioni per procedure cliniche. J Intern Cardiol Electrophysiol, 14: 89-94.
  8. 8. Katti K, Patil NP (2012) La valvola thebesiana: gatekeeper al seno coronarico. Clin Anat, 25: 379-385.
  9. 9. Kautzner J (2009) Ilvalvola besiana: il cane da guardia del seno coronarico? Europace, 11: 1136-1137.
  10. 10. Levicka-Novak E, Sterliński M, Dombrowska – Kugacka a, Maciąg (2005) problemi e fallimenti associati con l’applicazione della stimolazione dwukomorowej in pazienti con insufficienza cardiaca avanzata. Cardiol J, 5: 343-348.
  11. 11. IAC GS, Hill AJ, Moisiuc F, Krishnan SC (2009) Variations in thebesian valve anatomy and coronarical seno ostium: implications for invasive electrophysiology procedures. Europace, 9: 1136-1137.
  12. 12. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Estes NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD, Gilber D, Zareba W (2009) Terapia di risincronizzazione cardiaca per la prevenzione degli eventi di insufficienza cardiaca. N Engl J Med, 361: 1329-1338.
  13. 13. Oginosawa Y, Abe H, Nakashima Y (2006) Prevalenza di varianti anatomiche venose e occlusione tra i pazienti sottoposti a impianto di piombo transvenoso. Stimolazione Clin elettrofisiolo, 28: 425-428.
  14. 14. Parikh GM, Halleran SM, Bharati S, Trohman RG (2011) Risincronizzazione cardiaca percutanea riuscita nonostante una valvola thebesiana occlusiva. Pediatr Card, 32: 1223-1227.
  15. 15. Pejkovic B, Krajnc I, Anderhuber F, Kosutic D (2008) Variazioni anatomiche dell’area ostium del seno coronarico del cuore umano. J Int Med Res, 2: 314-321.
  16. 16. Singh JP, Houser S, Heist K, Ruskin J (2005) L’anatomia venosa coronarica. J Am Coll Cardiol, 1: 68-74.
  17. 17. Tang ASL, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S, Hohnloser SH, Nichol G, Birnie DH, Sapp JL, Yee R, Healey JS, Rouleau JL (2010) Terapia di risincronizzazione cardiaca per insufficienza cardiaca lieve-moderata. N Engl J Med, 363: 2385-2395.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.