추상

나팔관 중단은 전 세계적으로 피임의 일반적인 형태입니다. 다양한 이유(예:결혼 상태의 변화,추가 자녀에 대한 희망,심리적 요인)로 인해 많은 여성들이 다산의 회복을 추구합니다. 복강경 난관 문합은 이것이 달성 될 수있는 이러한 절차의 최신 중 하나입니다. 16 명의 여성이 복강경 미세 수술 문합을 받았습니다. 우리는 문헌에 설명 된 방법에서 적응 난관 캐뉼라 3 바늘 기법을 사용. 5 번의 임신이 발생하여 전체 임신률은 31.2%입니다. 수술 결과는 환자의 나이,튜브 중단 방법 및 문합되는 나팔관 세그먼트의 길이에 따라 다릅니다. 이 연구에서 복 강경 난 관 살 균 반전의 타당성 뿐만 아니라 삶의 질 측면에서 복 강경 절차에 의해 제공 하는 혜택 확인 됩니다. 수술 결과의 추가 개선은 더 나은 복강경 기술을 통해서뿐만 아니라 수술 적응증에 대한 신중한 검사를 통해 달성 될 것입니다.

소개

현재,난관 살균은 전 세계적으로 가장 자주 사용되는 피임 방법입니다. 예를 들어,미국에서는 매년 약 500,000 건의 수술 절차가 수행됩니다(훌카와 할메,1988). 이러한 추세는 복 강경 기술의 확산에 의해 크게 지원 되었습니다.,이후 이들은 사용 하 고 아무 중장기 부작용 제시 간단. 모든 예방 조치에도 불구하고,몇 치료 여성(3-5%)요청 난관 살균 반전(시글러 등.(고멜,1978),이러한 부부 관계의 붕괴,살균에 젊은 나이,또는 제왕 절개시 및 배달 직후 실시 멸균있다. 그러나 의료 프로그램은 현재 이러한 유형의 절차(예:미국 및 북부 유럽 국가)에 대한 최소한의 재정 지원 또는 심지어 보상없이 진화하고 있습니다.; 이것은 결국 절차를 광범위하게 수행 할 수 없게 만들 것입니다. 난관 살균의 역전에 대한 현재의 기준 기술은 종단 간 문합을 통한 미세 수술로 보고서에 따라 60-90%의 자궁 내 임신율을 산출합니다(윈스턴,1977;고멜,1980;오웬,1984;훌카 및 할메,1988;더비 슨 등. 1995 년),따라서 체외 수정-배아 이식 기술보다 선호되는 원인,이는 더 많은 비용이 들고 긍정적 인 결과가 적습니다. 1993;두바이슨 외. 1995;글록 외., 1996). 그럼에도 불구하고,이 미세 수술 절차에는 병적 인 위험이 없습니다. 따라서 이러한 상황은 비용과 신뢰성 측면에서 솔루션을 제공 할 수있는 새로운 복강경 수술 기법을 조사하도록 유도했습니다.

재료 및 방법

환자

1996 년 1 월부터 1997 년 12 월 사이에 난관 문합이 필요한 환자에게 복강경 미세 수술 난관 문합이 제공되었고 모두 16 명이 수용되었습니다. 모든 환자는 체 기저 온도 기록,에스트라 디올,3 일째 난포 자극 호르몬,황체 형성 호르몬,프로락틴 및 테스토스테론 혈장 분석,자궁 적출술,골반 초음파 및 정액 분석을 포함한 체계적인 수술 전 작업을 수행했습니다. 지시 된대로 다른 불임 작업 절차가 수행되었습니다. 수술 절차가 수행되기 전에 정보에 입각 한 동의를 얻었고 메디 케어에 대한 합의가 요청되었습니다.

모든 경우에,난관 문합은 나머지 난관 길이가 최소 4 센티미터 였을 경우에만 수행되었다. 모두 27 개의 난관 문합이 수행되었습니다. 환자의 평균 연령은 35.5 세(범위 25-42)였고 이전 자손의 평균 수는 2.75 세(범위 2-4)였다. 후속 불 임 결과 6 개월의 최소 추적 기간에 대 한 14 명의 환자에서 공부 했다. 2 명의 환자는 실패 한 후속 때문에 임신 율을 결정에 포함 될 수 없습니다 및 따라서 실패로 간주 했다.

수술 절차

설정

전신 마취하에 환자는 왼쪽 팔을 옆구리를 따라 트렌델렌부르크의 위치에 두었고 허벅지는 납치되어 약간 구부러졌다. 이산화탄소 가스로 적절한 폐렴 복막을 달성 한 후 복부-골반강을 체계적으로 탐구하고 부속기를 검사하여 절차에 대한 금기 사항을 조사했습니다(고멜,1980;두바이슨 외., 1995). 1990 년대 초반,1990 년대 초반,1990 년대 초반,1990 년대 초반,1990 년대 초반,1990 년대 초반,1990 년대 초반.; 이들은 높은 배치했다,상복부 동맥에 대해 외측으로 위치되는 두 개의 측면 것들,그 축에 직각으로 나팔관에 접근 할 수 있도록. 시술 중 미세 외상성 겸자 및 양극성 소작은 최소한의 외상과 신중한 지혈과 함께 미세 수술 원칙을 준수하기 위해 사용되었습니다.

그루터기 준비 및 끝 마킹

이 단계는 건강한 조직에서 봉합사를 수행 할 필요가 있기 때문에 중요했습니다. 훌카 클립을 사용하는 경우,리 등. (1996)의 거리에 있음을 보여 주었다 0.결찰 된 흉터에서 5 센티미터 떨어진 상피의 수많은 섬모가 꼬여 붙어 있었고,상피 세포의 모양이 불규칙했으며,많은 미세 융모와 섬모가 국소 상피에서 손실되었습니다(리 외., 1996). 그러나 상피의 미세 융모 및 섬모는 결찰 된 흉터에서 1.0 센티미터 점막의 정상이었다. 따라서 이것은 우리가 달성하기를 희망 할 수있는 최선의 상황이었습니다. 한편,전기 응고 살균 후,포메로이 기술(김 외. 1997)또는 윤 링(루지 외.(1995),전기 에너지의 확산 또는 플라스틱 장치에 의해 야기되는 중대한 조직 파괴는 절제 된 난관 조직이 많이 필요하기 때문에 반전 시도의 효과를 망칠 수 있습니다.

클립 또는 멸균 된 영역을 집게의 턱에 잡아서 들어 올렸고,그 부분은 나팔관에 수직 인 가위로 수행되어 폐 혈관 형성을 보존했습니다. 근위 난관 그루터기의 자궁경 적으로 유도 된 후진 카테터 삽입 및 준비된 원위 그루터기의 삽관은 직경 1 밀리미터의 테프론 카테터(쿡,샤 랑톤,프랑스)로 수행되었습니다.

봉합사

문합은 먼저 복부 내 매듭 형성과 함께 폴리 솔브 메트릭 1.5(엘랑 쿠르,프랑스)를 사용하여 중살 핑크에 배치 된 단일 스티치 봉합사로 구성되었습니다. 이 초기 봉합사는 두 그루터기에 가까워지고 긴장없는 문합을 수행 할 수있었습니다. 세로 사를 통해 3 개의 점막하 스티치는 전방 및 후방 측면과 나팔관의 전막 가장자리에서 폴리 소르브 메트릭 0.7 과 삼각형 방식으로 수행되었습니다. 그것들은 제자리에두고 마지막 스티치가 만들어진 후에 회사 내에서 묶여 있었다. 이러한 방식으로,각 스티치는 난관 루멘과 적절하게 관련되고 난관 그루터기의 완벽한 정렬을 위해 제공된다. 카테터는 일단 봉합이 위로 묶인 후에 시각적인 통제의 밑에 그 때 제거되었습니다.

연구 시작시,2 개의 튜브에 대한 작동 시간은 3 만큼 길었다.1480>

환자는 시술 후 48 시간 후에 퇴원하였다. 입원 및 수술은 미화$1200-1800 의 비용으로 병원을 통해 청구되었습니다. 히스테리 후속 검사는 수술 후 2 개월 이내에 요청되었습니다.

결과

우리의 의도는 큰 시리즈에서 더 평가 될 수술 기술을 개발하기 위해 우리의 첫 번째 사례를 사용하는 것이 었습니다. 이 기술로 전체 임신 성공률은 31.2%(5/16)였습니다. 수술 후 6 개월 이내에 자궁외 임신 1 건과 진행중인 임신 4 건을 포함하여 5 건의 임신이있었습니다. 세 명은 이미 건강한 자손을 낳았습니다. 임신이 발생한 평균 연령은 33.4 세(범위 27-37)였습니다.1480>

5 명의 환자에 대해 관련 불임 인자가 있었다(표 1):정자 이상(엔=3),난관 자궁 내막증(엔=1)및 난관염(엔=1).

수행 된 11 개의 히스테리 검사 중 4 명의 환자에서만 개통 성이 입증되었습니다. 6 차례 때 하나 또는 둘 다 튜브 특허 되지 않았다,우리 자 궁을 사용 하 여 동축 카 테 터와 난관 캐뉼러 수행 하 고 세 번 성공;그러나,이후 얻은 유일한 임신 이소성 했다. 다른 시도는 몇 달 전에 만들어진 결과는 아직 사용할 수 없습니다. 표 나는이 환자에 관한 주요 데이터를 요약 한 것입니다.

토론

기술의 진화와 지속적인 물질 개선으로 복강경 검사로 이러한 유형의 수술을 수행 할 수있었습니다. 달성 된 최초의 자궁 내 임신은 생물학적 접착제 및 카테터 가이드(세드본 등)를 사용한 후에 얻어졌다., 1989). 툴란디(1996)는 앞으로 대부분의 절차가 내시경 검사로 수행 될 것이며 개복술은 선택된 경우에만 예약 될 것이라고 강조했습니다. 난관 원위 수술 후,근위 난관 병리학은 이제 미세 수술 복강경 기기 및 렌즈 시스템 및 카메라의 정제에 따라 성공적으로 조사 될 수 있습니다. 1995 년,난관 문합에 대한 최초의 진정한 미세 수술 복강경 기술을 발표하고 2 밀리미터 그래스퍼,바늘 홀더 및 가위로 구성된 새로운 미세 계측을 개발했습니다(코,1995). 임신율은 71%(31 명의 환자 중 22 명)였고 자궁외 임신율은 12 개월 추적 관찰에서 3.2%였습니다.

그 이후로,복강경 경로에 의한 근위 난관 살균의 역전의 타당성이 입증되었으며,문헌 기록은 우리가 아는 한 전 세계적으로~100 건의 성공적인 임신을 기록했습니다., 1993; 제국 외. 1993;카츠 및 도네스키,1994;치-롱 외. 1995;프리쉬먼 및 세이퍼,1995;고,1995;윤외. 1997 년;더비 슨 및 채프론,1998). 가장 큰 출판 시리즈(윤 등.,1997)는 77%(49 명의 환자 중 38 명의 임신)의 임신율을 보여 주며,이는 가장 오래된 일련의 미세 수술과 유리하게 비교됩니다., 1995). 문합 절차는 개복술에 의한 미세 수술 난관 문합 기술과 동일했으며,점막을 포함하여 4 개의 바늘로 튜브의 근육 층을 봉합 한 다음 혈청 층의 간헐적 봉합을 시행했습니다. 그 이후로 두바이슨과 샤프론(1998)에 의해 설명 된 두 번째로 큰 시리즈(32 명의 환자와 48 명의 난관 살균 역전 시도)는 하나의 근사 중간 난관 스티치 후 근사 가장자리에서 단일 스티치 봉합사를 사용했습니다. 현재까지 개통율은 87.5%였고 전체 자궁 내 임신율은 53%였다.40.6%의 전반적인 납품 비율 및 2 개의 자궁외 임신에 1%는 주의되었습니다(6.25%). 이 시리즈 외에도 얻은 결과는 좋지 않았습니다.

예를 들면,제국 외. (1993)는 카테터의 유무에 관계없이 각각 6 시와 12 시에 두 개의 바늘을 사용하여 문합이 달성 된 일련의 22 명의 환자를보고했습니다. 그들은 자궁 내 임신율이 36%인 미세 수술에 비해 낮은 점수를 얻었습니다. 고워키와 클로제(1991)는 12 건 시리즈로 작업하여 자궁외 임신 2 건으로 자궁 내 임신 3 건(25%)을 달성했습니다(16).7%)봉합사와 생물학 접착제를 결합해서. 16 건과 5 건의 임신으로 우리의 결과는 다른 연구와 유사하여 31%의 조잡한 임신율을 제공합니다.

이 문합을 수행하는 데 사용할 수있는 많은 다른 수단은 복강경 유도 멸균 반전의 가장 좋은 방법은 아직 없음을 보여줍니다. 일부 저자는 복강경 검사와 미니 라파 절개술의 결합 된 기술을 제안하지만 여기에 설명 된 것과 동일한 결과를 얻었습니다(다니엘과 맥 타 비쉬,1995;실바와 퍼킨스,1995).

복강경 근위 수술에 의해 설정된 문제는 여전히 두 개의 난관 그루터기의 완전한 합동을 얻는 절대적인 필요성입니다. 따라서 루미나를 완벽하게 정렬하고 고정시키는 것이 필수적입니다.

유형에 관계없이 튜 발 가이드를 사용하는 것은 피할 수없는 것처럼 보입니다. 사실,그것은 두 그루터기의 투과성,난관 점막의 향상된 시각화 및 완벽한 정렬에서 루미나의 유지 보수를 확인할 수 있습니다. 당연히 유도 된 관내 외상의 위험이 있지만,이 절차에 의해 제공되는 이점은 이러한 잠재적 단점보다 중요한 것으로 보입니다.

튜브의 위치를 고정하는 것은 다른 기술에 의해 달성 될 수있다. 스테이플 링 시스템은 작업을 단순화하고 튜 발 세그먼트를 재 확대하는 더 쉬운 방법 인 것처럼 보일 수 있습니다(스타트 마우어 및 사우어,1997). 이 근로자들은 6 개월 이내에 6/14(43%)의 환자에서 6 건의 임신을보고했으며,비 임신 환자 그룹에서는 연구 된 11/16 튜브가 6 개월에 난관 개통 성을 입증했습니다. 이러한 성공률이 다른 사람들에 의해 확인되면 복강 내 스티치를 피하는이 기술은 대부분의 내시경 외과 의사가 외래 환자를 대상으로 처리 할 수 있으므로 근위 난관 수술을위한 복강경 기술을 강화할 수 있습니다.

우리는 관내 침착 형성을 통해 난관 내강을 막을 위험으로 인해 생물학적 접착제의 사용을 배제 했으므로 복강 내 봉합사를 수행하는 것을 선호합니다.

이상적으로 등거리 봉합 스티치를 사용한 삼각 측량은 우수한 마운트 안정성을 제공하고 효과적인 치유를 촉진합니다. 벨커 등에 의해 제공되는 봉합 기술의 가치에 대한 간접적 인 실험적 증거가 있었다. (1991),부고환 폐쇄의 반전을 달성;그들은 단일 스티치 방법에 비해 3 스티치 봉합 기술에 의해 산출 성공적인 결과의 수는 더 큰 것으로 나타났다(벨커 외., 1991).

복강경 근위 수술의 첫 번째 어려움은 복벽에 트로 카를 도입 한 후 바늘 홀더를 다루는 것입니다; 이 각도 만 조직을 봉합하는 데 사용할 수 있으며 접근 위치에 따라 봉합 결과가 결정됩니다. 많은 저자들은 예를 들어 긴 복강경 도구를 사용한 튜브 조작,난관 루멘의 시각화 및 관내 매듭 묶기와 같은 기술의 수많은 다른 어려움을 나열했습니다. 이러한 어려움은 의심할 여 지 없이 실시 근 위 난 관 수술 재판에서 지연에 대 한 이유는 나 팔 관의 원위 부분의 수술 신뢰할 수 있는 입증 되었습니다 오랫동안. 복강경 원위 수술은 봉합이 거의 필요하지 않으며 결과가 기존의 미세 수술 후보다 낫기 때문에 훨씬 쉽게 수행 할 수 있다는 것은 사실입니다. 1989;툴란 디와 구 랄 닉,1991).

그러나,학습 곡선이 뒤따를 때 성공이 증가하는 것으로 잘 알려져 있으며,40 세 여성<에서 시술이 끝날 때 적어도 4 센티미터의 건강한 난관 조직이 남아있는 경우 더 가능성이 높습니다. 1995;글록 외. 1996;김 외.,1997;윤 외., 1997).

우리와 정확히 같지 않은 이러한 조건 하에서,성공률은 미세 수술 후 기록 된 것과 같고이 새로운 기술이 최소한의 접근,짧은 회복 시간,극적으로 감소 된 비용 및 최종적으로 개선 된 삶의 질을 포함하여 모든 장점(고멜,1995)으로 검증 될 수 있습니다.

우리는 여기서 복강경 난관 살균 반전의 가능성을 확인합니다. 그것은 지금 뿐만 아니라 더 나은 복 강경 기법을 통해 뿐만 아니라 수술 적응증에 대 한 주의 심사를 통해 결과 개선의 문제.

표 1.

연구 그룹의 특성 및 결과

환자 아니. . 나이(년). 살균 기술. 관련 불임 요인. 문합. 살 핑고 그램을 제어합니다. 2 차 재검토. 임신.
. . . . . . 시도. 성공. .
1 40 포메로이는 일방적 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치
2 33 포메로이 정자 이상 양측 양측 개통
3 36 포메로이 정자 이상 일방적 개통 없음 아니오 아니오
4 37 포메로이는 양측 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치
5 35 포메로이 난관염 일방적 개통 없음 자료없음
6 32 아니오 양측 개통 없음 사용할 수 없음
7 37 포메로이 아니오 양측 개통 없음 자궁외
8 35 자궁 내막증 양측 개통 없음 아니오 아니오
9 40 훌카 클립 양측 개통 없음 아니오 아니오
10 27 포메로이는 양자 양측 개통
11 39 포메로이는 일방적 일방적 개통 아니
12 34 훌카 클립 일방적 일방적 개통
13 42 윤링 양측 개통 없음 없음 없음 아니오
14 36 훌카 클립 양자 완료되지 않음
15 38 훌카 클립 양자 아직 완료되지 않음
16 25 포메로이 정자 이상 양측 아직 완료되지 않음
환자 번호. . 나이(년). 살균 기술. 관련 불임 요인. 문합. 살 핑고 그램을 제어합니다. 2 차 재검토. 임신.
. . . . . . 시도. 성공. .
1 40 포메로이는 일방적 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치
2 33 포메로이 정자 이상 양측 양측 개통
3 36 포메로이 정자 이상 일방적 개통 없음 아니오 아니오
4 37 포메로이는 양측 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치
5 35 포메로이 난관염 일방적 개통 없음 자료없음
6 32 아니오 양측 개통 없음 사용할 수 없음
7 37 포메로이 아니오 양측 개통 없음 자궁외
8 35 자궁 내막증 양측 개통 없음 아니오 아니오
9 40 훌카 클립 양측 개통 없음 아니오 아니오
10 27 포메로이는 양자 양측 개통
11 39 포메로이는 일방적 일방적 개통 아니
12 34 훌카 클립 일방적 일방적 개통
13 42 윤링 양측 개통 없음 없음 없음 아니오
14 36 훌카 클립 양자 완료되지 않음
15 38 훌카 클립 양자 아직 완료되지 않음
16 25 포메로이 정자 이상 양측 아직 완료되지 않음

표 1.

연구 그룹의 특성 및 결과

환자 아니. . 나이(년). 살균 기술. 관련 불임 요인. 문합. 살 핑고 그램을 제어합니다. 2 차 재검토. 임신.
. . . . . . 시도. 성공. .
1 40 포메로이는 일방적 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치
2 33 포메로이 정자 이상 양측 양측 개통
3 36 포메로이 정자 이상 일방적 개통 없음 아니오 아니오
4 37 포메로이는 양측 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치
5 35 포메로이 난관염 일방적 개통 없음 자료없음
6 32 아니오 양측 개통 없음 사용할 수 없음
7 37 포메로이 아니오 양측 개통 없음 자궁외
8 35 자궁 내막증 양측 개통 없음 아니오 아니오
9 40 훌카 클립 양측 개통 없음 아니오 아니오
10 27 포메로이는 양자 양측 개통
11 39 포메로이는 일방적 일방적 개통 아니
12 34 훌카 클립 일방적 일방적 개통
13 42 윤링 양측 개통 없음 없음 없음 아니오
14 36 훌카 클립 양자 완료되지 않음
15 38 훌카 클립 양자 아직 완료되지 않음
16 25 포메로이 정자 이상 양측 아직 완료되지 않음
환자 번호. . 나이(년). 살균 기술. 관련 불임 요인. 문합. 살 핑고 그램을 제어합니다. 2 차 재검토. 임신.
. . . . . . 시도. 성공. .
1 40 포메로이는 일방적 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치
2 33 포메로이 정자 이상 양측 양측 개통
3 36 포메로이 정자 이상 일방적 개통 없음 아니오 아니오
4 37 포메로이는 양측 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치 실패한 후속 조치
5 35 포메로이 난관염 일방적 개통 없음 자료없음
6 32 아니오 양측 개통 없음 사용할 수 없음
7 37 포메로이 아니오 양측 개통 없음 자궁외
8 35 자궁 내막증 양측 개통 없음 아니오 아니오
9 40 훌카 클립 양측 개통 없음 아니오 아니오
10 27 포메로이는 양자 양측 개통
11 39 포메로이는 일방적 일방적 개통 아니
12 34 훌카 클립 일방적 일방적 개통
13 42 윤링 양측 개통 없음 없음 없음 아니오
14 36 훌카 클립 양자 완료되지 않음
15 38 훌카 클립 양자 아직 완료되지 않음
16 25 포메로이 정자 이상 양측 아직 완료되지 않음
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누구에게 대응해야 하는가

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56

,

453

–459.

2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일 (

1993

) 복강경 난관 문합.

제이 오전. 어소시에이션 부인과 복강경

,

1

,

16

–19.

2018 년 11 월 15 일-2018 년 11 월 15 일(

1995

) 살균 반전 성공 예측 인자.

페르 틸. 스테릴

,

64

,

29

–36.

Sedbon,E.,꽃다발을 드 Joliniere,J.,Boudouris,O. 및 Madelenat,P.(

1989

) 튜 desterilization 를 통해 독점 강경.

험. 레프트

,

4

,

158

–159.

2018 년 11 월 1 일,2018 년 11 월 1 일(

1985

) 여성 살균의 가역성.

페르 틸. 스테릴

,

43

,

499

–500.

실바,피.및 퍼킨스,쉬.(

1995

) 광범위한 난관 살균을 역전시킬 수 있도록 복강경 및 미니 라파 절개술 기술을 개선했습니다.

제이 오전. 어소시에이션 부인과 복강경

,

2

,

327

–330.

2018 년 11 월 1 일(

1997

) 복강경으로 배치 된 티타늄 스테이플을 사용한 난관 살균의 반전:예비 경험.

험. 레프트

,

12

,

647

–649.

툴란디,티.(

1996

) 여성 생식 기관에 대한 현대 외과 적 접근법.

험. 레프트 업데이트

,

2

,

419

-427.

1999 년 12 월 15 일. (

1991

) 난관 봉합 및 난관 절제술이 있거나없는 난관 절제술에 의한 난관 자궁외 임신의 치료.

페르 틸. 스테릴

,

55

,

53

–55.

윈스턴,알.엠.엘.(

1977

) 살균 역전을위한 미세 수술 관-각막 문합.

란셋

,

나는

,

284

-285.

윤,티케이,성,에이치알,차,에이치 외. (

1997

) 복강경 미세 수술 난관 문합 후 불임 결과.

페르 틸. 스테릴

,

67

,

18

–22.

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