Abstract

en forbedret forståelse av patofysiologien til kamptrauma har utviklet seg det siste tiåret og har bidratt til å veilede bedøvelsen av traumepasienten som krever kirurgisk inngrep. Traumabedøvelse begynner før pasientens ankomst med oppvarming av operasjonen, forberedelse av bedøvelsesmidler og rutinemessige bedøvelsesmaskinkontroller. Induksjon av anestesi må ta hensyn til potensiell hemodynamisk ustabilitet og intubasjon må ta hensyn til luftveitrauma. Vedlikehold av anestesi oppnås med anestetisk gass, intravenøse infusjoner eller en kombinasjon av begge. Resuscitation må foregå eller fortsette med vedlikehold av anestesi. Blodtransfusjon, administrering av antibiotika og bruk av farmakologiske tillegg (f. eks. traneksamsyre, kalsium) skjer alle samtidig. Ventilasjonsstrategier for å redusere lungeskade kan initieres i operasjonen, og gjenoppliving må effektivt overføres til intensivavdelingen etter saken. God kommunikasjon er avgjørende for effektiv pasientbevegelse langs kontinuum av omsorg. Gjenoppliving som utføres før, under og etter operativ ledelse må inkludere viktige endringer i omsorg for traumepasienten. Denne Klinisk Praksis Retningslinje håper å gi en mal for omsorg for denne pasientpopulasjonen. Den skisserer en metode for anestesi som inkorporerer induksjon og vedlikehold av anestesi i en pågående gjenoppliving under kirurgi for en traumepasient i extremis.

BAKGRUNN

Gjenopplivingsmål for traumepasienter har gjennomgått betydelig endring det siste tiåret. Passende blodtransfusjonsforhold, bruk av farmakologiske tillegg (f. eks. traneksamsyre (txa)) og andre modaliteter har forbedret overlevelse for den sårede stridende. I operasjonen skjer denne gjenopplivningen i sammenheng med å gi et bedøvelsesmiddel som minimerer hemodynamisk ustabilitet hos den alvorlig skadede pasienten. Det er derfor viktig at anestesiologen forstår sin rolle i styringen av dette gjenopplivingskontinuumet. Mens nyere oversiktsartikler, sjekklister og lærebøker har gjort oppmerksom på anestesiologens rolle som gjenopplivingskonsulent, er det for tiden ingen retningslinje for induksjon, vedlikehold og overføring av bedøvelsesbehandling av den militære traumepasienten i extremis.1-4

SPESIFIKKE HENSYN FOR TRAUMEBEDØVELSE

pre-induksjon

Hypotermi er en av armene til den dødelige triaden av koagulopati, acidose og hypotermi.5 Det er derfor viktig å varme OR til større ENN 30C og ha en oppvarmet intravenøs (IV) linje, tvungen luftvarmer og rask infuser med oppvarmingsevne umiddelbart tilgjengelig.

Standardkontroller (f. eks. anestesi maskinkontroll, verifisering av at luftveisutstyr, medisiner og spesialverktøy er i god stand) sikrer at viktig utstyr er klart for umiddelbar bruk.

Etablering av en massiv transfusjonsprotokoll og effektiv kommunikasjon med blodbanken er viktig og kan forbedre overlevelsen.6 Skadekontroll-Gjenoppliving CPG7 definerer den massive transfusjonsprotokollen for kampteateret. I alle omsorgsroller er bevissthet om det enkelte medisinske behandlingsanleggets ressurser (inkludert å gå blodbank) og gjeldende protokoller viktige hensyn.

tilstedeværelsen av anestesi i traumabukten er nødvendig for jevn overgang av omsorg TIL OR og gir mulighet til å bistå med invasive prosedyrer. Identifisering av teamroller før pasientens ankomst muliggjør effektiv overføring fra leveringsteamet.

Induksjon Av Anestesi

Induksjon av anestesi hos exsanguinerende pasient kan være katastrofalt. Pågående volum gjenoppliving for å hindre at dette skjer er kritisk. Etter at en pasient er identifisert for kirurgi, må verifisering av fungerende vaskulær tilgang (ENTEN IV eller intraøsøs) og plassering av overvåkingsutstyr (f.eks. oksygenmetning, blodtrykk og elektrokardiogram) skje raskt. Ikke utsett induksjon av pasienten i extremis for plassering av sentral tilgang eller invasiv monitorering. Plassere skjermer samtidig som kirurgisk prep og drapere kan spare tid i en krise. En bred drapering prosedyre med» armene ut » sikrer tilstrekkelig kirurgisk eksponering, mens affording tilgang til armene etter behov etter starten av operasjonen. Pre-oksygenering med fire fulle vitale kapasitetspuster kan «de-nitrogenat» endalveolene tilstrekkelig til å optimalisere oksygenering før rask sekvensinduksjon. I den obtunded pasienten kan det ikke være mulig å oppnå fire vitale kapasitetspuster før induksjon, og man må fortsette med induksjon avhengig av apneisk oksygenering.

det finnes en rekke beroligende hypnotika tilgjengelig for induksjon av anestesi. Standard induksjonsdoser bør reduseres og titreres for å balansere induksjon av anestesi med hemodynamiske endringer. Ketamin (1 mg / kg) vil ikke redusere systemisk vaskulær motstand i samme grad som andre sedative hypnotika. Mens propofol er et standard induksjonsmiddel, kan det redusere systemisk vaskulær motstand betydelig. Det er derfor fornuftig å bruke reduserte doser propofol (0,5–1 mg/kg) hos hypotensive pasienter. Pågående volum gjenoppliving er viktig for å hindre vaskulær kollaps.

Nevromuskulær avslapping tilstrekkelig til å lette endotracheal intubasjon kan oppnås på omtrent 45 sekunder med succinylkolin i en standard hurtig sekvensinduksjonsdose (1 mg/kg). Rokuronium er et ikke-depolariserende nevromuskulært avslappende middel som er nyttig i tilfeller der succinylkolin kan være kontraindisert (f.eks. brannsår, ryggmargsskade, hyperkalemi). En økt dose rokuronium (1-1, 2 mg / kg) kan produsere intuberende forhold som ligner succinylkolin på omtrent 60 sekunder.

Rask endotracheal intubasjon av luftrøret etter induksjon reduserer risikoen for aspirasjon. Rask sekvensinduksjon (rsi) med direkte laryngoskopi er en sikker og effektiv metode for å sikre luftveien til traumepasienten.8,9 effekten av in-line stabilisering under RSI er noe kontroversiell; det er imidlertid forsiktig å minimere manipuleringen av cervical ryggraden i den grad det er mulig under laryngoskopi. Uansett er det re-assuring å vite at ryggmargsskade etter direkte laryngoskopi sjelden forårsaker eller forverrer cervical spine skade.10

en rekke luftveisadjunkter er tilgjengelige for laryngoskopisten. Tyggegummi elastisk bougie kan være nyttig for å sikre en utfordrende luftvei og er et rimelig, effektivt luftveisadjunkt.11 Video laryngoskopi kan gi en forbedret visning av vokalledninger under intubasjon. Dette betyr imidlertid ikke nødvendigvis forbedre vellykket første pass intubasjon eller resultere i raskere tid til intubasjon.12 Det er fortsatt forsvarlig å ha et begrenset antall umiddelbart tilgjengelige luftveisassistenter som man er kjent med, i stedet for et større utvalg av mindre kjent utstyr.13 en alternativ plan, inkludert utstyr for kirurgisk luftveisadministrasjon, må også være tilgjengelig umiddelbart. (Se Trauma Airway Management CPG.)14

etter endotracheal intubasjon av luftrøret og verifisering av slutttidevann karbondioksid sikrer kommunikasjon med kirurgen at operasjonen fortsetter i tide. Plassering av et orogastrisk rør på dette punktet kan potensielt redusere risikoen for aspirasjon.

VEDLIKEHOLD AV ANESTESI

Vedlikehold av anestesi kan oppnås via en inhalasjons flyktig middel eller via en total iv bedøvelse (tiva).15 Begge tilnærmingene må nøye titreres til den hemodynamiske profilen, samtidig som man sikrer tilstrekkelig sedasjon/hypnose og analgesi. Bevissthet under anestesi og akutt smerterespons kan reduseres under TIVA ved å sikre at både et beroligende hypnotisk (f. eks. propofol, benzodiazepin) og et analgetisk (f. eks. narkotisk) administreres. Narkotisk dose kan titreres til hemodynamikk.

Tilstrekkelig IV-tilgang må sikres umiddelbart (f. eks. stor boring perifer IV, intraosseøs). Plassering av YTTERLIGERE IV-tilgang eller en arteriell linje (hvis indisert for kontinuerlig overvåking av beat-to-beat blodtrykk) kan utføres uten å forsinke starten av operasjonen.

Å Sende et baseline sett med laboratorier, for å inkludere koagulasjonsstudier og baseoverskudd, ved starten av saken, kan sette et referansepunkt for resten av gjenopplivingen. Vurder validering Av Pasientnær testing (dvs. iSTAT-verdier) med tradisjonelle laboratorieanalyser.

vedlikehold av anestesi og gjenopplivning kan styres ved å følge trenden i gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP). Mens det ideelle blodtrykket er kontroversielt, HAR ET KART < 55 mmHg vært forbundet med akutt nyreskade og myokardskade under anestetika for ikke-hjertekirurgi.16 Opprettholde ET KART > 55 mmHg vil lette endeorganperfusjon uten å forverre usikret blødning.

Traumatisk hjerneskade representerer en unik situasjon der isolerte episoder av hypotensjon kan forverre dødeligheten.17 det anbefales derfor å opprettholde systolisk blodtrykk > 90 mmHg hos pasienter med dokumentert eller mistenkt traumatisk hjerneskade. (Se Nevrokirurgi og Medisinsk Behandling Av Alvorlig Hodeskade CPG.)18

GJENOPPLIVING

Forholdstall FOR FFP:PRBC nærmer seg 1:1 har vist seg å gi en overlevelsesgevinst hos militære og sivile traumepasienter.19,20 mens det ideelle forholdet MELLOM FFP: PRBC forblir noe kontroversielt; det er rimelig å si at tidlig administrasjon av plasma og blodplater er egnet for traumepasienten i extremis.21 en mer uttømmende diskusjon om skadekontroll gjenoppliving finnes andre steder i CPGs og anbefales å lese for dette emnet. Kommunikasjon med kirurgisk team om fremdriften av gjenoppliving og scenen av operasjonen er en viktig faktor i total suksess. (Se Også Skadekontroll Gjenoppliving CPG.) 7

TXA er et potent syntetisk lysinderivat som fungerer som et antifibrinolytisk. Administrasjon av 1 gm TXA over 10 min innen 3 timer etter skade har vist seg å forbedre overlevelsen i en svært drevet, randomisert studie av internasjonale traumepasienter.22 den første bolusdosen ble etterfulgt av en infusjon på 1 gm i løpet av 8 timer. En overlevelsesfordel ble også demonstrert ved bruk AV TXA i militære traumer.23

Hydrokortison Er en potent mineralocorticoid som kan øke blodtrykket under sjokktilstander når hypothalamus hypofyse adrenal aksen er undertrykt og ute av stand til å montere en effektiv stressrespons. Administrering av hydrokortison 100 mg kan forbedre vasopressorresponsen hos kritisk syke traumepasienter.24,25

Massiv blodoverføring kan resultere i hypokalsemi på grunn av chelering av kalsium ved citrat konserveringsmiddel I Prbc. Administrasjon av 1 g kalsiumklorid kan korrigere denne potensielt livstruende hypokalsemien, og hypotensjonen forbundet med den.26

bruk av vasopressorer i traumer er generelt forbundet med høyere dødelighet.27 i en analyse som evaluerte traumepasienter som fikk vasopressorstøtte, ble imidlertid vasopressin funnet å være den eneste vasopressoren der 95% konfidensintervall for dødelighet krysset enhet, noe som tyder på ikke-signifikans.28 Vasopressin er nå gjenstand for en pågående klinisk studie. Arginin Vasopressin Under Early Resuscitation Of Traumatic Shock (AVERT) – Studien er en fase 2 klinisk studie som vil evaluere bruken av vasopressintilskudd ved gjenoppliving av traumapasienter, samt bruken av copeptin som biomarkør for vasopressin (tilgjengelig på: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01611935). Ved refraktær hypotensjon kan en vasopressinbolus (5-10 enheter) etterfulgt av infusjon (0,04 E/min) gis sammen med aggressiv blodpreparatadministrasjon.

Tidlig administrasjon av antibiotika kan redusere forekomsten av postoperative infeksjoner og er en del av bedøvelses gjenoppliving. Vurder midler som vil være effektive mot hudflora (gram-positive organismer) eller, i tilfelle tarmskade, gastrointestinal flora (anaerober og gram-negative organismer). Infeksjonskontrollens CPG identifiserer de optimale antibiotika for flere kliniske scenarier.

POSTOPERATIV/FREMVEKST

lavt lungevolumventilasjon (6 mL/kg) kan redusere dødeligheten hos kritisk syke pasienter med akutt respiratorisk distress syndrom.29 selv hos pasienter som ikke har utviklet akutt respiratorisk nødsyndrom; initiering av lavt lungevolumventilasjon kan forbedre utfallet.30 Vurder initiering av lavt lungevolumventilasjon i OR.

Kommunikasjon med den neste rollen som omsorg er viktig for å opprettholde kontinuitet i omsorg. I utplassert innstilling kan dette innebære en ansikt-til-ansikt samtale med intensivavdelingen team, eller en rapport som sendes til en kritisk omsorg lufttransport team. En detaljert skriftlig rapport / bedøvelsesrekord dokumenterer operativ gjenopplivning og letter overgangen til neste rolle omsorg. Å være umiddelbart tilgjengelig i den postoperative perioden for å svare på eventuelle spørsmål kan avklare eventuelle problemer som kan oppstå.

KONKLUSJON

Bekjempe traumer pasienter er «den sykeste av de syke.»Nødvendigheten av kontinuerlig gjenoppliving under induksjon og vedlikehold av anestesi kan komplisere ledelsen. Bevissthet om pasientens hele fysiologiske og volumstatus er avgjørende for vellykket styring og utfall. Se hele JTS CPG på https://jts.amedd.army.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs for ytterligere detaljer.

1

Tobin
JM

,

Grabinsky
A

,

McCunn
M

, et al. :

en sjekkliste for traumer og nødanestesi

.

Anesth Analg
2013

;

117

(

5

):

1178

84

. (Vedlegg A) Epub 2013/10/11.

2

Tobin
JM

,

Varon
AJ

:

Gjennomgangsartikkel: oppdatering i trauma anestesiologi: perioperativ gjenoppliving ledelse

.

Anesth Analg
2012

;

115

(

6

):

1326

33

. Epub 2012/07/06.

3

Russell
R

,

Bess
A

:

Felles Tjenestepublikasjon 999-Kliniske Retningslinjer For Operasjoner

, Ed 3,

Leeds, STORBRITANNIA

,

DET Britiske Forsvarsdepartementet

,

2012

.

4

Buckenmaier
C

,

Mahoney
PF

: Bekjempe anestesi: de første 24 timene. I:

Lærebøker Av Militær Medisin

. Redigert av

Banker
DE
Fort Sam Houston, TX

,

Borden Institute

,

2015

. Tilgjengelig på http://www.cs.amedd.army.mil/FileDownloadpublic.aspx?docid=123f6b20-e846-46a6-a2c0-5840a07944c4; tilgjengelig 21.November 2016.

5

Rotondo
MF

,

Zonier
DH

:

skadekontrollsekvensen og underliggende logikk

.

Surg Clin Nord Am
1997

;

77

(

4

):

761

77

. Epub 1997/08/01.

6

Risiko
DJ

,

Tsai
TC

,

Risiko
L

, et al. :

Massive transfusjonsprotokoller: rollen av aggressiv gjenoppliving versus produktforhold i mortalitetsreduksjon

.

J Am Coll Surg
2009

;

209

(

2

):

198

205

. Epub 2009/07/28.

7

Felles Traumasystem

. Skadekontroll Gjenoppliving.

2017

; Tilgjengelig på http://jts.amedd.army.mil/assets/docs/cpgs/JTS_Clinical_Practice_Guidelines_(CPGs) / Damage_Control_Resuscitation_03_feb_2017_id18.pdf; tilgjengelig Mars 2018.

8

Sollid
SJ

,

Lossius
HM

,

Soreide
E

:

intubasjon Før sykehus av anestesileger hos pasienter med alvorlig traume: tilsyn med norsk akuttmedisinsk helikopter

.

Scand J Trauma Resusc Emerg Med
2010

;

18

:

30

. Epub 2010/06/16.

9

Stephens
CT

,

Kahntroff
S

,

Dutton
RP

:

suksessen til akutt endotracheal intubasjon hos traumepasienter: en 10 års erfaring på et stort traumereferansesenter for voksne

.

Anesth Analg
2009

;

109

(

3

):

866

72

. Epub 2009/08/20.

10

Shatney
CH

,

Brunner
RD

,

Nguyen
TQ

:

sikkerheten ved orotracheal intubasjon hos pasienter med ustabil cervikal ryggradsbrudd eller høy ryggmargsskade

.

Er J Surg
1995

;

170

(

6

):

676

9

; diskusjon 679-80. Epub 1995/12/01.

11

Tobin
JM

:

Bruk og effekt av luftveisadjunkter i et nødintubasjonssett

.

Emerg Med Australas
2011

;

23

(

4

):

514

5

. Epub 2011/08/10.

12

Griesdale
de

,

Liu
D

,

McKinney
J

,

Choi
PT

:

Glidescope ((R)) video-laryngoskopi versus direkte laryngoskopi for endotracheal intubasjon: en systematisk gjennomgang og meta-analyse

.

Kan J Anaesth
2012

;

59

(

1

):

41

52

. Epub 2011/11/02.

13

Marco
CA

,

Marco
AP

:

Luftveisadjunkter

.

Emerg Med Clin Nord Am
2008

;

26

(

4

):

1015

27

, x. Epub 2008/12/09.

14

Felles Traumasystem

. Luftveisbehandling Av Traumatiske Skader.

2017

; Tilgjengelig på http://jts.amedd.army.mil/assets/docs/cpgs/JTS_Clinical_Practice_Guidelines_(CPGs) / Airway_Management_Traumatic_Injuries_17_jul_2017_id39.pdf; tilgjengelig Mars 2018.

15

Barras
P

,

McMasters
J

,

Grathwohl
K

,

Blackbourne
LH

:

total intravenøs anestesi på slagmarken

.

Us Army Med Dep J
2009

;

68

72

. Tilgjengelig på http://www.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/a522810.pdf; tilgjengelig 21.November 2016.

16

Walsh
M

,

Devereaux
PJ

,

Garg
ØKS

, et al. :

Forholdet mellom intraoperativt gjennomsnittlig arterielt trykk og kliniske utfall etter ikke-hjertekirurgi: mot en empirisk definisjon av hypotensjon

.

Anestesiologi
2013

;

119

(

3

):

507

15

. Epub 2013/10/19.

17

Chesnut
RM

,

Marshall
LF

,

Klauber
MR

, et al. :

rollen som sekundær hjerneskade i å bestemme utfallet fra alvorlig hodeskade

.

J Traumer
1993

;

34

(

2

):

216

22

. Epub 1993/02/01.

18

Felles Traumasystem

. Nevrokirurgi Og Alvorlig Hodeskade. 2017; Tilgjengelig på http://jts.amedd.army.mil/assets/docs/cpgs/JTS_Clinical_Practice_Guidelines_(CPGs) / Neurosurgery_Severe_Head_Injury_02_mar_2017_id30.pdf; tilgjengelig Mars 2018.

19

Borgman
MA

,

Spinella
PC

,

Perkins
JG

, et al. :

forholdet mellom blodprodukter transfisert påvirker dødeligheten hos pasienter som får massive transfusjoner på et kampstøttesykehus

.

J Traumer
2007

;

63

(

4

):

805

13

. Epub 2007/12/20.

20

Holcomb
JB

,

Wade
CE

,

Michalek
Je

, et al. :

Økt plasma og blodplate til røde blodlegemer forbedrer utfallet hos 466 massivt transfiserte sivile traumepasienter

.

Ann Surg
2008

;

248

(

3

):

447

58

. Epub 2008/09/16.

21

Holcomb
JB

,

Tilley
BC

,

Baraniuk
S

, et al. :

Transfusjon av plasma, blodplater og røde blodlegemer i forholdet 1:1:1 vs forholdet 1:1: 2 og dødelighet hos pasienter med alvorlig traume: DEN randomiserte kliniske studien proppr

.

JAMA
2015

;

313

(

5

):

471

82

. .

22

Shakur
H

,

Roberts
I

,

Bautista
R

, et al. :

effekter av traneksamsyre på død, vaskulære okklusive hendelser og blodtransfusjon hos traumepasienter med signifikant blødning (CRASH-2): en randomisert, placebokontrollert studie

.

Lancet
2010

;

376

(

9734

):

23

32

. Epub 2010/06/18.

23

Morrison
JJ

,

Dubose
Jj

,

Rasmussen
TE

,

Midtvinter
Mj

:

Militær Anvendelse Av Traneksamsyre i Trauma Emergency resuscitation (saker) studie

.

Arch Surg
2012

;

147

(

2

):

113

9

. Epub 2011/10/19.

24

Hoen
S

,

Asehnoune
K

,

Brailly-Tabard
S

, et al. :

Kortisolrespons på kortikotropinstimulering hos traumepasienter: påvirkning av hemorragisk sjokk

.

Anestesiologi
2002

;

97

(

4

):

807

13

. Epub 2002/10/03.

25

Hoen
S

,

Mazoit
JX

,

Asehnoune
K

, et al. :

Hydrokortison øker følsomheten for alfa1-adrenoceptor stimulering hos mennesker etter hemorragisk sjokk

.

Crit Care Med
2005

;

33

(

12

):

2737

43

. Epub 2005/12/15.

26

Ho
KM

,

Leonard
AD

:

Konsentrasjonsavhengig effekt av hypokalsemi på dødelighet hos pasienter med kritisk blødning som krever massiv transfusjon: en kohortstudie

.

Anaesth Intensiv Omsorg
2011

;

39

(

1

):

46

54

. Epub 2011/03/08.

27

Plurad
DS

,

Talving
P

,

Lam
L

,

Inaba
K

,

Grønn
D

,

demetriades
D

:

Tidlig Vasopressorbruk Ved Kritisk Skade Er Assosiert Med Dødelighet Uavhengig Av Volumstatus

.

J Traumer
2011

;

71

(

3

):

565

70

; diskusjon 570-2. Epub 2011/09/13.

28

Sperry
JL

,

Minei
JP

,

Frankel
HL

, et al. :

Tidlig bruk av vasopressorer etter skade: forsiktig før innsnevring

.

J Traumer
2008

;

64

(

1

):

9

14

. Epub 2008/01/12.

29

Akutt Respiratorisk Distress Syndrom Nettverk

;

Brower
RG

,

Matthay
MA

,

Morris
A

,

Schoenfeld
D

,

Thompson
Bt

,

WHEELER
A

:

VENTILASJON med lavere tidevannsvolum sammenlignet med tradisjonelle tidevannsvolum ved Akutt Lungeskade Og Akutt Respiratorisk Distress Syndrom. Akutt Respiratorisk Distress Syndrome Network

.

N Engl J Med
2000

;

342

(

18

):

1301

8

. Epub 2000/05/04.

30

Serpa Neto
A

,

Cardoso
SO

,

Manetta
Ja

, et al. :

Sammenheng mellom bruk av lungebeskyttende ventilasjon med lavere tidevannsvolum og kliniske utfall hos pasienter uten akutt respiratorisk nødsyndrom: en meta-analyse

.

JAMA
2012

;

308

(

16

):

1651

9

. Epub 2012/10/25.

Publisert Av Oxford University Press på vegne av Association Of Military Surgeons I Usa 2018.
dette arbeidet er skrevet av (A) us Government employee(s) Og er offentlig eiendom i USA.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.