Tuberkuløs Peritonittassosiert Dødelighet er Høy Blant Pasienter Som Venter På Resultatene Av Mykobakterielle Kulturer Av Ascitic Fluid Samples

Abstract

vi identifiserte 60 tilfeller av tuberkuløs peritonitt i løpet av de siste 12 årene På vårt helsesenter. De fleste pasientene hadde alvorlige underliggende medisinske tilstander, som cirrhose, nyresvikt, diabetes mellitus og malignitet. Unormale funn av røntgen i brystet, ascitic fluid lymphocytosis og biokjemiske funn for eksudater kunne bare identifisere henholdsvis 33%, 37% og 53% av tilfellene. På den annen side tillot peritonealbiopsi tidlig endelig diagnose for 9 pasienter. Trettien pasienter døde, hvorav 26 døde ⩽6 uker etter første presentasjon, ofte før resultatet av mykobakteriell kultur var tilgjengelig. Bare 8 pasienter døde av avansert sykdom etter at antituberkuløs terapi ble startet. Univariate analyser viste at høy alder, underliggende diagnose og forsinket behandlingsstart var assosiert med høyere dødelighet. Standard antituberkuløs kjemoterapi er svært effektiv. Konvensjonelle mikrobiologiske diagnostiske metoder er imidlertid langsomme og ikke følsomme nok til å etablere en diagnose av tuberkuløs peritonitt

Til tross For innføring av effektiv antituberkuløs kjemoterapi, har dødeligheten forbundet med tuberkuløs peritonitt forblitt høy og har sannsynligvis blitt underrapportert . Den rapporterte dødeligheten for antibiotika era har variert fra 15% til 31% . Den høye dødeligheten for tuberkuløs peritonitt forklares, i hvert fall delvis, av sin svært variable og ofte uspesifikke kliniske presentasjon og de praktiske vanskelighetene ved å etablere en tidlig bakteriologisk diagnose

med den globale gjenoppblomstringen av tuberkulose, er det på tide å forbedre karakteriseringen av denne potensielt dødelige sykdommen. Tross alt stammer mye av vår kunnskap om tuberkuløs peritonitt fra 4 store serier publisert før 1980-tallet . Vi rapporterer funnene fra en enkeltsenterstudie av kliniske egenskaper og utfall av tuberkuløs peritonitt

Pasienter, Materialer Og Metoder

pasientvalg vi identifiserte alle pasienter I den kliniske databasen Til Prince Of Wales Hospital I Hong Kong som hadde tuberkuløs peritonitt diagnostisert i perioden januar 1989 til desember 2000. Nøyaktigheten av databasen ble sikret ved en grundig revisjon av alle ascitic fluid prøven forespørsler, obduksjon resultater, og vår datastyrt diagnose-kodesystem

diagnosen tuberkuløs peritonitt ble etablert på grunnlag av enten kultur av ascitic fluid prøver som ga Mycobacterium tuberculosis eller patologisk bevis for tuberkulose i bukhulen. Kliniske data ble innhentet fra sykehus poster, klinikk besøk, og telefonintervjuer; dataene inkluderte demografiske karakteristika ved presentasjon, sameksisterende medisinske problemer, kliniske trekk, mottatt behandling og overlevelsesinformasjon per 1. April 2001

Statistisk analyse Dataanalyse ble utført ved BRUK AV SPSS For Windows, versjon 9.0 (SPSS). Resultatene uttrykkes som middelverdier ± SD, med mindre annet er angitt. Data ble sammenlignet ved bruk av χ 2-testen, Fisher ‘ s exact-testen eller Studentens t-test, etter behov. Univariate analyser ble utført for å undersøke sammenhengen mellom kliniske faktorer og tuberkuloserelatert dødelighet. Alle sannsynlighetene var 2-tailed. Nivået av statistisk signifikans ble satt til.05

Resultater

Kliniske data Seksti pasienter (35 menn og 25 kvinner) med tuberkuløs peritonitt ble identifisert fra 12-årsperioden. De ble observert i totalt 115 pasientår. Gjennomsnittlig alder ved presentasjon var 55 ± 18 år (variasjon, 17-91 år). Tjuetre pasienter (38%) hadde underliggende levercirrhose; 8 av disse pasientene (13% av totalen) hadde alkoholisme, 16 pasienter (27% av totalen) hadde kronisk hepatitt b-infeksjon, og 1 pasient (2% av totalen) hadde hepatitt C-infeksjon. Ytterligere 20 pasienter (33%) hadde avansert nyresvikt som krevde peritonealdialyse. Det var 16 pasienter med diabetes mellitus (27%), og 11 pasienter (18%) hadde underliggende malignitet. Seks pasienter (10%) fikk systemisk kortikosteroidbehandling ved presentasjonstidspunktet. En pasient (2%) hadde AIDS. Bare 12 pasienter (20%) hadde ingen av de nevnte risikofaktorene

Vanlige symptomer inkluderte abdominal hevelse (56 pasienter ), magesmerter (44) og feber (35). Tre pasienter (5%) presentert med intestinal obstruksjon; 3 pasienter (5%) presentert med forverring av hepatisk encefalopati; og en annen 2 pasienter (3%) presentert med syndromet av upassende antidiuretisk hormonutskillelse (SIADH). De fleste av dem hadde mild til moderat normokromisk normocytisk anemi. Gjennomsnittlig hemoglobinnivå ved presentasjon var 9,9 ± 2,5 g / dL. Bare 20 pasienter (33%) hadde gamle tuberkuløse arr synlige på brystrøntgenbilder

Diagnostiske tester diagnosen tuberkuløs peritonitt hadde vært vanskelig å gjøre i vår serie. Vi utsatte alle sterile væske-Og vevsprøver for direkte Ziehl-Neelsen-farging på stedet samme dag, og resultatene ble rapportert innen 24 timer. Undersøkelse av ascitic fluid-prøvene Ved Ziehl-Neelsen-farging kunne bare identifisere tilstedeværelsen av syrefaste baciller hos 2 pasienter (3%). Tilsvarende hadde bare 32 pasienter (53%) en ascittisk væskeproteinkonsentrasjon på >25 g/L (gjennomsnittlig proteinkonsentrasjon, 37,3 ± 17,2 g/L). Serum-ascites albumin-gradienten var 0,66 ± 0,56 g / dL. Ni (40%) av de 23 cirrhotiske pasientene hadde > 250 polymorfonukleære leukocytter per kubikk millimeter ascittisk væske og ble opprinnelig klassifisert som spontan bakteriell peritonitt. Lymfocytose av ascittisk væske (definert som >30% leukocytter i totalt ascittisk væskecelleantall ) var tilstede hos 18 av de 40 pasientene som ikke hadde nyresvikt, mens bare 4 av de 20 pasientene som hadde nyresvikt hadde lymfocytose i peritonealdialyseavløpet (P <.001, ved χ 2-testen)

for 9 pasienter ble peritonealbiopsi utført, enten ved laparotomi (7 pasienter) eller laparoskopi (2 pasienter). Alle biopsiprøver viste granulomer ved undersøkelse, og syrefaste baciller var til stede hos 6 pasienter (67%). Uavhengig Av Ziehl-Neelsen-flekkresultatene ble mykobakterielle kulturer av ascitic fluid og vevsprøver utført. Alle prøver ble sentrifugert og deretter inokulert på et par faste kulturmedier (1 Lowenstein-Jensen–glyserolhelling og 1 Lowenstein-Jensen–pyruvathelling) og testet MED BACTEC radiometriske systemet (Becton Dickinson), som beskrevet andre steder . Faste medier ble observert ukentlig for synlig vekst i totalt 8 uker. BACTEC 12b kulturer ble testet for vekstindeks i henhold til produsentens anbefaling. Vekstindeksen ble bestemt to ganger per uke for de første 3 ukene, deretter ukentlig til sjette uke. En vekstindeks på ⩾100 ble vurdert for å indikere positiv vekst. Femtifem pasienter (92%) hadde positive resultater av mykobakterielle kulturer av ascitic væskeprøver. Gjennomsnittlig tid fra primær inokulasjon til kulturpositivitet var 27,0 dager (rekkevidde, 9-56 dager) i serien vår. Alle positive resultater ble umiddelbart rapportert via et datamaskinrapporteringssystem. For 11 (48%) av de 23 cirrhotiske pasientene, sammenlignet med 6 (16%) av de 37 ikke-cirrhotiske pasientene, ble diagnosen tuberkuløs peritonitt etablert etter pasientens død (P =.016, ved χ 2-testen)

alle mykobakterielle isolater ble sendt til referanselaboratorium for identifikasjon (ved konvensjonelle biokjemiske metoder) og legemiddelfølsomhet (ved absolutt konsentrasjonsmetode). Av de 55 kulturpositive tilfellene var mycobacterium isolert resistent mot isoniazid i 4 tilfeller; rifampicin, i 1; pyrazinamid, i 6; etambutol, i 1; og streptomycin, i 2. Et multidrugsresistent mycobacterium, som ble definert som et med resistens mot minst isoniazid og rifampicin, ble isolert i 1 tilfelle

Behandling Og utfall Hos 16 pasienter (27%), var en positiv mykobakteriell væskekultur tilgjengelig først etter at pasienten døde. For ytterligere 5 pasienter (8%) kan diagnosen tuberkuløs peritonitt kun bekreftes ved obduksjonsundersøkelse av peritonealmembranen. Antituberkulose kjemoterapi ble implementert hos de andre 39 pasientene (65%). Median tidsintervall mellom symptomdebut og behandlingsstart var 23 dager (gjennomsnittlig 30 ± 38 dager). Alle disse pasientene fikk direkte observert behandling med 4 antituberkuløse midler, som var isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og et fjerde middel (enten etambutol eller streptomycin). Varigheten av behandlingen varierte fra 9 til 18 måneder. Alle behandlede pasienter responderte på behandling og hadde minst sannsynlig kur, i henhold til Den anbefalte definisjonen Av Verdens Helseorganisasjon

den totale henførbare dødeligheten for tuberkuløs peritonitt var 52%. Den observerte dødeligheten var imidlertid 60% blant pasienter hvor behandling ikke ble startet innen 30 dager etter presentasjon. Faktisk skjedde 26 av de 36 dødsfallene innen de første 6 ukene etter den første presentasjonen; 8 pasienter døde etter initiering av antituberkuløs terapi, alt fordi sykdommen var altfor avansert ved behandlingsstart. Univariate analyser viste at pasienter som døde av tuberkuløs peritonitt var eldre og mer sannsynlig å ha underliggende cirrhose (tabell 1). Pasienter som hadde antituberkuløs behandling initiert innen 6 uker etter symptomdebut og pasienter som hadde utført diagnostisk peritonealbiopsi, hadde større sannsynlighet for å overleve enn de andre pasientene (tabell 1)

Diskusjon

funnene i vår nåværende studie argumenterer for rask diagnose og behandling av tuberkuløs peritonitt. Imidlertid er tidlig diagnose av tuberkuløs peritonitt ofte vanskelig å lage. Som illustrert i denne serien og i tidligere studier, er symptomene på tuberkuløs peritonitt generelt uspesifikke. Radiologiske avbildningsteknikker er ikke sensitive eller spesifikke for diagnostiske formål . Til tross for fremskritt innen molekylær medisin , avhenger bakteriologisk identifikasjon Av Mycobacterium arter på konvensjonell mikrobiologisk kultur . Imidlertid er direkte mikroskopisk smear deteksjon av syrefaste baciller i ascitic fluid ufølsom, med rapportert følsomhet fra 0% til 6%

enda viktigere, konvensjonell mykobakteriell kultur tar opptil 8 uker for å oppnå resultater, mens vår nåværende serie fant at for >80% av pasientene ble tilstanden forverret og / eller pasienten døde innen 6 uker etter den første presentasjonen. Pasienter som døde av tuberkuløs peritonitt hadde et betydelig lengre tidsforsinkelse fra symptomdebut til behandlingsstart enn de overlevende (tabell 1). Faktisk har lignende vanskeligheter med å lage en tidlig bestemt diagnose også blitt fremhevet i mange andre rapporter . Gjennomsnittlig tidsintervall mellom symptomdebut og diagnostisering av tuberkulose hos våre forsøkspersoner stemmer overens med tallene som nylig er rapportert fra andre steder i vår region . Vi mener at alternative metoder for innhenting av kliniske prøver er avgjørende for å redusere tiden fra symptomdebut til behandlingsstart

Undersøkelse av peritoneale biopsiprøver syntes å være en attraktiv metode for tidlig diagnose av tuberkuløs peritonitt. Tidligere studier av peritonealbiopsi utført ved laparoskopisk veiledning, minilaparotomi eller undersøkende laparotomi rapporterte et diagnostisk utbytte på 85% -95% for tuberkuløs peritonitt . I vår nåværende serie reduserte peritonealbiopsi-metoden tiden for å oppnå en korrekt diagnose, noe som trolig forklarer lavere dødelighet for pasientene for hvem denne prosedyren ble gjort. Fordelen med peritonealbiopsi vil være spesielt fremtredende for cirrhotiske pasienter, hvor tuberkuløs peritonitt ofte ikke gjenkjennes

vårt funn av høy dødelighet forbundet med tuberkuløs peritonitt i cirrhose var i samsvar med funnene fra tidligere rapporter . Den overskytende dødeligheten var trolig et resultat av uspesifikk klinisk presentasjon samt sen diagnose. Det er ikke uvanlig at cirrhotiske pasienter med tuberkuløs peritonitt har polymorfonukleære leukocytt-dominerende ascites (dvs. > 50% av totale kjerneceller; for eksempel, 40% i vår serie), og ikke uventet, ville disse pasientene først bli behandlet som om de hadde bakteriell infeksjon. Faktisk er det ofte mye diagnostisk vanskelighet på grunn av likheten i funnene av ascitic fluid analyse for tuberkuløs peritonitt og spontan bakteriell peritonitt eller «kultur-negative neutrocytic ascites», som er mer vanlig hos cirrhotiske pasienter enn de er hos pasienter med tuberkuløs peritonitt

en begrensning av denne observasjonsstudien er at vi ikke var i stand til å eliminere de potensielle skjevheter. For eksempel kan det ha vært en tendens til å utføre invasive prosedyrer, som peritonealbiopsi, hos pasienter med lavere risiko som kunne tolerere abdominal kirurgi og anestesi. Derfor kan fordelene ved undersøkelse av peritoneale biopsiprøver ha blitt overvurdert. Likevel , fordi slike undersøkende prosedyrer har en svært lav komplikasjonsgrad, foreslår vi å utføre tidlig diagnostisk peritonealbiopsi for pasienter med uforklarlige ascites, spesielt i lokaliteter hvor tuberkulose er utbredt