Tuberculeuze Peritonitis–Geassocieerde Mortaliteit Is Hoog bij Patiënten Wachten op de Resultaten van Mycobacteriële Culturen van Ascites Vloeistof Monsters

Abstracte

Wij geïdentificeerd 60 gevallen van tuberculeuze peritonitis tijdens de afgelopen 12 jaar bij ons gezondheidscentrum. De meeste patiënten hadden ernstige onderliggende medische aandoeningen, zoals cirrose, nierfalen, diabetes mellitus en maligniteit. Abnormale thorax radiograph bevindingen, ascitische vloeistof lymfocytose, en biochemische bevindingen voor exsudaten konden slechts 33%, 37%, en 53% van de gevallen, respectievelijk identificeren. Aan de andere kant, peritoneale biopsie toegestaan vroege definitieve diagnose voor 9 patiënten. Eenendertig patiënten stierven, van wie 26 stierven ⩽6 weken na hun eerste presentatie, vaak voordat het resultaat van mycobacteriële cultuur beschikbaar was. Slechts 8 patiënten stierven aan een gevorderde ziekte na de start van de antituberculeuze therapie. Univariate analyse toonde aan dat gevorderde leeftijd, onderliggende diagnose en vertraagde start van de therapie in verband werden gebracht met hogere sterftecijfers. Standaard antituberculous chemotherapie is zeer effectief. Conventionele microbiologische diagnostische methoden zijn echter traag en niet gevoelig genoeg om een diagnose van tuberculeuze peritonitis

vast te stellen ondanks de introductie van effectieve antituberculeuze chemotherapie, is het sterftecijfer in verband met tuberculeuze peritonitis hoog gebleven en is waarschijnlijk onderrapportage . De gerapporteerde sterftecijfers voor het antibioticumtijdperk varieerden van 15% tot 31% . De hoge mortaliteit voor tuberculeuze peritonitis wordt, althans gedeeltelijk, verklaard door de zeer variabele en vaak niet-specifieke klinische presentatie en de praktische moeilijkheden bij het vaststellen van een vroege bacteriologische diagnose

met de wereldwijde heropleving van tuberculose, is het opportuun om de karakterisering van deze potentieel dodelijke ziekte te verbeteren. Immers, veel van onze kennis over tuberculeuze peritonitis is ontstaan uit 4 grote series gepubliceerd voor de jaren 1980 . We rapporteren de bevindingen van een single-center studie van de klinische kenmerken en de uitkomst van tuberculeuze peritonitis

patiënten, materialen en methoden

Patiëntenselectie we identificeerden alle patiënten in de klinische database van Prince of Wales Hospital in Hong Kong die in de periode van januari 1989 tot December 2000 tuberculeuze peritonitis hadden gediagnosticeerd. De nauwkeurigheid van de database werd gewaarborgd door een grondige audit van alle verzoeken om monsters van ascitische vloeistof, autopsieresultaten, en ons geautomatiseerde diagnosesysteem

de diagnose van tuberculeuze peritonitis werd vastgesteld op basis van een kweek van monsters van ascitische vloeistof die Mycobacterium tuberculosis opleverden of pathologisch bewijs van tuberculose in de peritoneale holte. Klinische gegevens werden verkregen uit ziekenhuisdossiers, klinische bezoeken en telefonische interviews; de gegevens omvatten demografische kenmerken ten tijde van de presentatie, naast elkaar bestaande medische problemen, klinische kenmerken, ontvangen behandeling en overlevingsinformatie per 1 April 2001

statistische analyse gegevens analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS Voor Windows, versie 9.0 (SPSS). De resultaten worden uitgedrukt als gemiddelde waarden ± SD, tenzij anders vermeld. De gegevens werden vergeleken met behulp van de χ2-test, Fisher ’s exact-test, of Student’ s t-test, al naargelang het geval. Univariate analyse werd uitgevoerd om het verband tussen klinische factoren en tuberculose-gerelateerde mortaliteit te onderzoeken. Alle kansen waren 2-tailed. De statistische significantieniveau werd vastgesteld op.

resultaten

klinische gegevens zestig patiënten (35 mannen en 25 vrouwen) met tuberculeuze peritonitis werden geïdentificeerd uit de periode van 12 jaar. Ze werden gedurende in totaal 115 patiëntjaren waargenomen. De gemiddelde leeftijd bij presentatie was 55 ± 18 jaar (spreiding, 17-91 jaar). 23 patiënten (38%) hadden onderliggende levercirrose; 8 van deze patiënten (13% van het totaal) hadden alcoholisme, 16 patiënten (27% van het totaal) hadden chronische hepatitis B-infectie en 1 patiënt (2% van het totaal) had hepatitis C-infectie. Nog eens 20 patiënten (33%) hadden gevorderd nierfalen waarvoor peritoneale dialyse nodig was. Er waren 16 patiënten met diabetes mellitus (27%) en 11 patiënten (18%) hadden een onderliggende maligniteit. Zes patiënten (10%) kregen systemische corticosteroïdtherapie op het moment van presentatie. Eén patiënt (2%) had AIDS. Slechts 12 patiënten (20%) hadden geen van de bovengenoemde risicofactoren

vaak voorkomende symptomen waren zwelling van de buik (56 patiënten ), buikpijn (44) en koorts (35 ). Drie patiënten (5%) hadden darmobstructie; drie patiënten (5%) hadden een verergering van hepatische encefalopathie; en nog eens twee patiënten (3%) hadden het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). De meesten van hen hadden milde tot matige normochromatische normocytaire anemie. Het gemiddelde hemoglobinegehalte bij presentatie was 9,9 ± 2,5 g / dL. Slechts 20 patiënten (33%) hadden oude tuberculeuze littekens zichtbaar op borstfoto ‘ s

diagnostische tests de diagnose van tuberculeuze peritonitis was moeilijk te stellen in onze serie. We onderwierpen alle steriele vloeistof – en weefselmonsters op dezelfde dag ter plaatse aan Ziehl-Neelsen kleuring en de resultaten werden binnen 24 uur gemeld. onderzoek van de ascitische vloeistofmonsters door Ziehl-Neelsen kleuring kon alleen de aanwezigheid van zuurvaste bacillen bij 2 patiënten (3%) vaststellen. Evenzo hadden slechts 32 patiënten (53%) een ascitic fluid protein concentration van >25 g/L (gemiddelde eiwitconcentratie, 37,3 ± 17,2 g/L). De serum-ascites albumine gradiënt was 0,66 ± 0,56 g / dL. Negen (40%) van de 23 cirrotische patiënten hadden >250 polymorfonucleaire leukocyten per kubieke millimeter ascitische vloeistof en werden aanvankelijk geclassificeerd als spontane bacteriële peritonitis. Lymfocytose van ascetisch vocht (gedefinieerd als >30% leukocyten in het totale aantal ascetische vloeistof ) was aanwezig bij 18 van de 40 patiënten zonder nierfalen, terwijl slechts 4 van de 20 patiënten met nierfalen lymfocytose van het peritoneale dialysewater hadden (P <.001, volgens de χ2-test)

bij 9 patiënten werd peritoneale biopsie uitgevoerd, hetzij door laparotomie (7 patiënten), hetzij door laparoscopie (2 patiënten). Alle biopsiemonsters toonden bij onderzoek caseating granuloma aan, en zuur-snelle bacillen waren aanwezig bij 6 patiënten (67%). Ongeacht de resultaten van de Ziehl-Neelsen-vlekken werden mycobacteriële culturen van ascitische vloeistof-en weefselmonsters uitgevoerd. Alle monsters werden gecentrifugeerd en vervolgens geïnoculeerd op een paar vaste kweekmedia (1 Lowenstein-Jensen–glycerolhelling en 1 Lowenstein-Jensen–pyruvaathelling) en getest met het radiometrisch BACTEEKSYSTEEM (Becton Dickinson), zoals elders beschreven . Vaste media werden wekelijks waargenomen voor zichtbare groei gedurende in totaal 8 weken. De BACTEC 12B-culturen zijn volgens de aanbeveling van de fabrikant op groeiindex getest. De groeiindex werd tweemaal per week bepaald gedurende de eerste 3 weken, daarna wekelijks tot de zesde week. Een groei-index van ⩾100 werd beschouwd als een positieve groei aan te geven. Vijfenvijftig patiënten (92%) hadden positieve resultaten van mycobacteriële culturen van ascitische vloeistofmonsters. De gemiddelde tijd van primaire inoculatie tot cultuurpositiviteit was 27,0 dagen (bereik, 9-56 dagen) in onze serie. Alle positieve resultaten werden onmiddellijk gemeld via een computer rapportagesysteem. Bij 11 (48%) van de 23 cirrotische patiënten, tegenover 6 (16%) van de 37 niet-cirrotische patiënten, werd de diagnose tuberculeuze peritonitis vastgesteld na de dood van de patiënt (P =.016, volgens de χ2-test)

alle mycobacteriële isolaten werden naar het referentielaboratorium gestuurd voor identificatie (volgens conventionele biochemische methoden) en analyse van de gevoeligheid van het geneesmiddel (volgens de absolute-concentratiemethode). Van de 55 cultuurpositieve gevallen was de geïsoleerde mycobacterium resistent tegen isoniazide in 4 gevallen; rifampicine in 1; pyrazinamide in 6; ethambutol in 1; en streptomycine in 2. Een multidrugresistente mycobacterium, gedefinieerd als een met resistentie tegen ten minste isoniazide en rifampicine, werd geïsoleerd in 1 geval

behandeling en resultaat voor 16 patiënten (27%) was een positieve ascitic fluid mycobacteriële cultuur alleen beschikbaar na de dood van de patiënt. Voor nog eens 5 patiënten (8%) kon de diagnose tuberculeuze peritonitis alleen worden bevestigd door autopsie op het peritoneale membraan. Bij de andere 39 patiënten (65%) werd chemotherapie met antituberculose toegepast. Het mediane tijdsinterval tussen het begin van de symptomen en het begin van de behandeling was 23 dagen (gemiddeld 30 ± 38 dagen). Al deze patiënten kregen direct geobserveerde therapie met 4 antituberculeuze middelen, te weten isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en een vierde middel (ethambutol of streptomycine). De behandelingsduur varieerde van 9 tot 18 maanden. Alle behandelde patiënten reageerden op de behandeling en hadden ten minste waarschijnlijke genezing, volgens de aanbevolen definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie

was het totale toerekenbare sterftecijfer voor tuberculeuze peritonitis 52%. Het waargenomen sterftecijfer was echter 60% bij patiënten voor wie de behandeling niet binnen 30 dagen na de presentatie werd gestart. In feite kwamen 26 van de 36 sterfgevallen voor binnen de eerste 6 weken na de eerste presentatie; 8 patiënten overleden na de start van de therapie, allemaal omdat de ziekte veel te ver gevorderd was op het moment van de start van de therapie. Univariate analyse toonde aan dat patiënten die stierven aan tuberculeuze peritonitis ouder waren en meer kans hadden op onderliggende cirrose (tabel 1). Patiënten die had antituberculous behandeling gestart binnen 6 weken na het begin van de symptomen en patiënten die een diagnostische peritoneale biopsie uitgevoerd werden meer kans om te overleven dan de andere patiënten (tabel 1)

Discussie

De bevindingen van onze huidige studie pleiten voor aanwijzing diagnose en behandeling van tuberculeuze peritonitis. Een vroege diagnose van tuberculeuze peritonitis is echter vaak moeilijk te maken. Zoals in deze reeks en in eerdere studies is aangetoond, zijn de symptomen van tuberculeuze peritonitis over het algemeen niet-specifiek. Radiologische beeldvormingstechnieken zijn niet gevoelig of specifiek voor diagnostische doeleinden . Ondanks de vooruitgang in de moleculaire geneeskunde , hangt de bacteriologische identificatie van de Mycobacteriumspecies van conventionele microbiologische cultuur af . Directe microscopische uitstrijkdetectie van zuurvaste bacillen in de ascitische vloeistof is echter ongevoelig, met gemelde gevoeligheid variërend van 0% tot 6%

belangrijker nog, conventionele mycobacteriële cultuur duurt tot 8 weken om resultaten te bereiken , terwijl onze huidige serie bleek dat, Voor >80% van de patiënten, de aandoening verslechterde en/of de patiënt stierf binnen 6 weken na hun eerste presentatie. Patiënten die overleden aan tuberculeuze peritonitis hadden een significant langere vertraging vanaf het begin van de symptomen tot het begin van de behandeling dan de overlevenden (tabel 1). In veel andere verslagen is ook gewezen op een soortgelijke moeilijkheid bij het stellen van een vroege definitieve diagnose . Het gemiddelde tijdsinterval tussen het begin van de symptomen en de diagnose van tuberculose onder onze proefpersonen is het eens met de cijfers die onlangs zijn gemeld van elders in onze regio . Wij zijn van mening dat alternatieve methoden voor het verkrijgen van klinische monsters van cruciaal belang zijn voor het verkorten van de tijd vanaf het begin van de symptomen tot het begin van de behandeling

onderzoek van peritoneale biopsiemonsters bleek een aantrekkelijke methode voor vroege diagnose van tuberculeuze peritonitis. Eerdere studies van peritoneale biopsie uitgevoerd door middel van laparoscopische richtlijnen, minilaparotomie of verkennende laparotomie meldden een diagnostische opbrengst van 85% -95% voor tuberculeuze peritonitis . In onze huidige serie, de peritoneale biopsie methode verminderde de tijd om een juiste diagnose te bereiken, wat waarschijnlijk verklaart de lagere mortaliteit voor de patiënten voor wie deze procedure werd gedaan. Het voordeel van peritoneale biopsie zou vooral prominent zijn voor cirrotische patiënten, bij wie tuberculeuze peritonitis vaak niet wordt herkend

onze bevinding van hoge mortaliteit geassocieerd met tuberculeuze peritonitis bij cirrose was consistent met de bevindingen van eerdere rapporten . De overmatige mortaliteit was waarschijnlijk het gevolg van niet-specifieke klinische presentatie en late diagnose. Het komt niet zelden voor dat cirrotische patiënten met tuberculeuze peritonitis polymorfonucleaire leukocyten-overheersende ascites hebben (d.w.z. > 50% van de totale kerncellen; bijvoorbeeld, 40% in onze serie), en, niet onverwacht, zouden deze patiënten in eerste instantie worden behandeld alsof ze een bacteriële infectie hadden. In feite is er vaak veel diagnostische moeilijkheid vanwege de overeenkomst in de bevindingen van ascitische vloeistof analyse voor tuberculeuze peritonitis en spontane bacteriële peritonitis of “cultuur-negatieve neutrocytische ascites,” die vaker voorkomen bij cirrotische patiënten dan bij patiënten met tuberculeuze peritonitis

een beperking van deze observationele studie is dat we niet in staat waren om de potentiële vooroordelen te elimineren. Bijvoorbeeld, zou er een tendens geweest zijn om invasieve procedures, zoals peritoneale biopsie, in patiënten met een lager risico uit te voeren die buikchirurgie en anesthesie konden tolereren. Daarom kan het voordeel van onderzoek van peritoneale biopsiemonsters overschat zijn. Echter, omdat een dergelijke onderzoeksprocedures en hebben een zeer laag tarief van complicatie , raden wij het uitvoeren van vroege diagnose peritoneale biopsie bij patiënten met onverklaarde ascites, vooral in plaatsen waar tuberculose veel voorkomt