Abstract

Abbiamo identificato 60 casi di peritonite tubercolare negli ultimi 12 anni presso il nostro centro cure per la salute. La maggior parte dei pazienti aveva gravi condizioni mediche di base, come cirrosi, insufficienza renale, diabete mellito e malignità. I risultati anormali della radiografia del torace, la linfocitosi del liquido ascitico e i risultati biochimici per gli essudati hanno potuto identificare solo il 33%, il 37% e il 53% dei casi, rispettivamente. D’altra parte, la biopsia peritoneale ha permesso una diagnosi definitiva precoce per 9 pazienti. Trentuno pazienti sono morti, 26 dei quali sono morti 6 6 settimane dopo la loro presentazione iniziale, spesso prima che il risultato della coltura micobatterica fosse disponibile. Solo 8 pazienti sono morti per malattia avanzata dopo l’inizio della terapia antitubercolare. L’analisi univariata ha mostrato che l’età avanzata, la diagnosi di base e l’inizio ritardato della terapia erano associati a tassi di mortalità più elevati. La chemioterapia antitubercolare standard è altamente efficace. Tuttavia, i metodi diagnostici microbiologici convenzionali sono lenti e non abbastanza sensibili per stabilire una diagnosi di peritonite tubercolare

Nonostante l’introduzione di un’efficace chemioterapia antitubercolare, il tasso di mortalità associato alla peritonite tubercolare è rimasto elevato e probabilmente è stato sottovalutato . I tassi di mortalità riportati per l’era antibiotica variavano dal 15% al 31%. L’elevata mortalità per peritonite tubercolare è spiegata, almeno in parte, dalla sua presentazione clinica altamente variabile e spesso non specifica e dalle difficoltà pratiche nello stabilire una diagnosi batteriologica precoce

Con la rinascita globale della tubercolosi, è opportuno migliorare la caratterizzazione di questa malattia potenzialmente letale. Dopo tutto, gran parte della nostra conoscenza sulla peritonite tubercolare ha avuto origine da 4 grandi serie pubblicate prima degli anni ‘ 80 . Riportiamo i risultati di uno studio a centro singolo sulle caratteristiche cliniche e l’esito della peritonite tubercolare

Pazienti, materiali e metodi

Selezione del paziente Abbiamo identificato tutti i pazienti nel database clinico del Prince of Wales Hospital di Hong Kong che avevano diagnosticato una peritonite tubercolare durante il periodo da gennaio 1989 a dicembre 2000. L’accuratezza del database è stata garantita da un controllo approfondito di tutte le richieste di campioni di liquido ascitico, i risultati dell’autopsia e il nostro sistema computerizzato di codifica della diagnosi

La diagnosi di peritonite tubercolare è stata stabilita sulla base di una coltura di campioni di liquido ascitico che hanno prodotto Mycobacterium tuberculosis o prova patologica di tubercolosi all’interno I dati clinici sono stati ottenuti da cartelle cliniche, visite cliniche e interviste telefoniche; i dati includevano caratteristiche demografiche al momento della presentazione, problemi medici coesistenti, caratteristiche cliniche, trattamento ricevuto e informazioni sulla sopravvivenza a partire dal 1 ° aprile 2001

Analisi statistica L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando SPSS per Windows, versione 9.0 (SPSS). I risultati sono espressi come valori medi ± DS, salvo diversa indicazione. I dati sono stati confrontati utilizzando il test χ2, il test esatto di Fisher o il test t di Student, a seconda dei casi. L’analisi univariata è stata eseguita per esplorare l’associazione tra fattori clinici e mortalità correlata alla tubercolosi. Tutte le probabilità erano a 2 code. Il livello di significatività statistica è stato fissato a.05

Risultati

Dati clinici Sessanta pazienti (35 maschi e 25 femmine) con peritonite tubercolare sono stati identificati dal periodo di 12 anni. Sono stati osservati per un totale di 115 anni-paziente. L ‘ età media alla presentazione era di 55 ± 18 anni (range, 17-91 anni). Ventitré pazienti (38%) avevano cirrosi epatica di base; 8 di questi pazienti (13% del totale) avevano alcolismo, 16 pazienti (27% del totale) avevano infezione cronica da epatite B e 1 paziente (2% del totale) aveva infezione da epatite C. Altri 20 pazienti (33%) hanno avuto insufficienza renale avanzata che ha richiesto la dialisi peritoneale. Ci sono stati 16 pazienti con diabete mellito (27%), e 11 pazienti (18%) avevano malignità di base. Sei pazienti (10%) stavano ricevendo una terapia sistemica con corticosteroidi al momento della presentazione. Un paziente (2%) aveva l’AIDS. Solo 12 pazienti (20%) non presentavano nessuno dei suddetti fattori di rischio

I sintomi comuni includevano gonfiore addominale (56 pazienti ), dolore addominale (44) e febbre (35 ). Tre pazienti (5%) presentavano ostruzione intestinale; 3 pazienti (5%) presentavano peggioramento dell’encefalopatia epatica; e altri 2 pazienti (3%) presentavano la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). La maggior parte di loro aveva anemia normocitica normocromica da lieve a moderata. Il livello medio di emoglobina alla presentazione era di 9,9 ± 2,5 g / dL. Solo 20 pazienti (33%) avevano vecchie cicatrici tubercolari visibili sulle radiografie del torace

Test diagnostici La diagnosi di peritonite tubercolare era stata difficile da fare nella nostra serie. Abbiamo sottoposto tutti i campioni di liquidi e tessuti sterili alla colorazione diretta di Ziehl-Neelsen in loco lo stesso giorno e i risultati sono stati riportati entro 24 h. L’esame dei campioni di liquido ascitico mediante colorazione Ziehl-Neelsen ha potuto identificare solo la presenza di bacilli acido-veloci in 2 pazienti (3%). Allo stesso modo, solo 32 pazienti (53%) avevano una concentrazione di proteine del fluido ascitico di >25 g/L (concentrazione media di proteine, 37,3 ± 17,2 g/L). Il gradiente di albumina sierica-ascite era 0,66 ± 0,56 g / dL. Nove (40%) dei 23 pazienti cirrotici avevano >250 leucociti polimorfonucleati per millimetro cubo di liquido ascitico e sono stati inizialmente classificati come peritonite batterica spontanea. La linfocitosi del liquido ascitico (definita come >30% di leucociti nella conta totale delle cellule del liquido ascitico ) era presente in 18 dei 40 pazienti che non avevano insufficienza renale, mentre solo 4 dei 20 pazienti che avevano insufficienza renale avevano linfocitosi dell’effluente di dialisi peritoneale (P <.001, dal test χ2)

Per 9 pazienti, è stata eseguita la biopsia peritoneale, mediante laparotomia (7 pazienti) o laparoscopia (2 pazienti). Tutti i campioni bioptici hanno rivelato granuloma di caseating all’esame e bacilli acido-veloci erano presenti in 6 pazienti (67%). Indipendentemente dai risultati delle macchie di Ziehl-Neelsen, sono state eseguite colture micobatteriche di liquido ascitico e campioni di tessuto. Tutti i campioni sono stati centrifugati e poi inoculati su una coppia di terreni di coltura solidi (1 pendenza Lowenstein-Jensen–glicerolo e 1 pendenza Lowenstein-Jensen–piruvato) e testati con il sistema radiometrico BACTEC (Becton Dickinson), come descritto altrove . Media solidi sono stati osservati settimanalmente per una crescita visibile per un totale di 8 settimane. Le colture di BACTEC 12B sono state testate per l’indice di crescita secondo la raccomandazione dei produttori. L’indice di crescita è stato determinato due volte a settimana per le prime 3 settimane, quindi settimanalmente fino alla sesta settimana. Un indice di crescita di ⩾100 è stato considerato per indicare una crescita positiva. Cinquantacinque pazienti (92%) hanno avuto risultati positivi di colture micobatteriche di campioni di liquido ascitico. Il tempo medio dall’inoculazione primaria alla positività alla coltura è stato di 27,0 giorni (intervallo, 9-56 giorni) nella nostra serie. Tutti i risultati positivi sono stati immediatamente segnalati tramite un sistema di reporting informatico. Per 11 (48%) dei 23 pazienti cirrotici, rispetto a 6 (16%) dei 37 pazienti non cirrotici, la diagnosi di peritonite tubercolare è stata stabilita dopo la morte del paziente (P =.016, mediante il test χ2)

Tutti gli isolati micobatterici sono stati inviati al laboratorio di riferimento per l’identificazione (con metodi biochimici convenzionali) e l’analisi della suscettibilità ai farmaci (con il metodo della concentrazione assoluta). Dei 55 casi positivi alla coltura, il micobatterio isolato era resistente all’isoniazide in 4 casi; rifampicina, in 1; pirazinamide, in 6; etambutolo, in 1; e streptomicina, in 2. Un micobatterio multiresistente, che è stato definito come uno con resistenza ad almeno isoniazide e rifampicina, è stato isolato in 1 caso

Trattamento ed esito Per 16 pazienti (27%), una coltura di micobatteri con liquido ascitico positivo era disponibile solo dopo la morte del paziente. Per altri 5 pazienti (8%), la diagnosi di peritonite tubercolare poteva essere confermata solo dall’esame autoptico della membrana peritoneale. La chemioterapia antitubercolare è stata implementata negli altri 39 pazienti (65%). L’intervallo di tempo mediano tra l’insorgenza dei sintomi e l’inizio del trattamento è stato di 23 giorni (in media, 30 ± 38 giorni). Tutti questi pazienti hanno ricevuto una terapia direttamente osservata con 4 agenti antitubercolari, che erano isoniazide, rifampicina, pirazinamide e un quarto agente (etambutolo o streptomicina). La durata del trattamento variava da 9 a 18 mesi. Tutti i pazienti trattati hanno risposto al trattamento e hanno avuto almeno una cura probabile, secondo la definizione raccomandata dell’Organizzazione mondiale della sanità

Il tasso di mortalità attribuibile complessivo per peritonite tubercolare era del 52%. Tuttavia, il tasso di mortalità osservato è stato del 60% tra i pazienti per i quali il trattamento non è stato iniziato entro 30 giorni dalla presentazione. Infatti, 26 dei 36 decessi si sono verificati entro le prime 6 settimane dopo la presentazione iniziale; 8 pazienti sono morti dopo l’inizio della terapia antitubercolare, tutto perché la malattia era troppo avanzata al momento dell’inizio della terapia. L’analisi univariata ha mostrato che i pazienti deceduti per peritonite tubercolare erano più anziani e avevano maggiori probabilità di avere cirrosi sottostante (tabella 1). I pazienti che avevano antitubercolare terapia iniziata entro 6 settimane dopo l’insorgenza dei sintomi e dei pazienti che avevano peritoneale diagnostico della biopsia eseguita erano più probabilità di sopravvivere rispetto agli altri pazienti (tabella 1)

Tabella 1

Confronto di pazienti che sono sopravvissuti e i pazienti che morì di peritonite tubercolare

Tabella 1

Confronto di pazienti che sono sopravvissuti e i pazienti che morì di peritonite tubercolare

Discussione

I risultati del nostro studio sostengono prompt diagnosi e trattamento della peritonite tubercolare. Tuttavia, la diagnosi precoce della peritonite tubercolare è spesso difficile da fare. Come illustrato nella presente serie e in studi precedenti, i sintomi della peritonite tubercolare sono generalmente non specifici. Le tecniche di imaging radiologico non sono sensibili o specifiche per scopi diagnostici . Nonostante i progressi della medicina molecolare, l’identificazione batteriologica delle specie di Mycobacterium dipende dalla coltura microbiologica convenzionale . Tuttavia, diretto microscopico dello striscio di rilevamento di bacilli acido-resistenti nel liquido ascitico è insensibile, con riportato sensibilità che vanno dallo 0% al 6%

ancora Più importante, convenzionale micobatteriche cultura prende fino a 8 settimane per ottenere risultati , considerando che la nostra attuale serie che >80% dei pazienti, la condizione è peggiorata e/o il paziente è morto entro 6 settimane dalla loro presentazione iniziale. I pazienti che sono morti di peritonite tubercolare hanno avuto un intervallo di tempo significativamente più lungo dall’inizio dei sintomi all’inizio del trattamento rispetto ai sopravvissuti (tabella 1). In effetti, difficoltà simili nel fare una diagnosi definitiva precoce è stata evidenziata anche in molti altri rapporti . L’intervallo di tempo medio tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi di tubercolosi tra i nostri soggetti concorda con le cifre che sono state recentemente riportate da altre parti della nostra regione . Riteniamo che i mezzi alternativi per ottenere campioni clinici siano cruciali per ridurre il tempo dall’inizio dei sintomi all’inizio del trattamento

L’esame di campioni bioptici peritoneali sembrava essere un metodo interessante per la diagnosi precoce della peritonite tubercolare. Studi precedenti sulla biopsia peritoneale eseguita mediante guida laparoscopica, minilaparotomia o laparotomia esplorativa hanno riportato una resa diagnostica dell ‘ 85% -95% per la peritonite tubercolare . Nella nostra serie attuale, il metodo di biopsia peritoneale ha ridotto il tempo per ottenere una diagnosi corretta, il che probabilmente spiega il più basso tasso di mortalità per i pazienti per i quali è stata eseguita questa procedura. Il vantaggio della biopsia peritoneale sarebbe particolarmente importante per i pazienti cirrotici, nei quali la peritonite tubercolare spesso non è riconosciuta

La nostra scoperta di alta mortalità associata a peritonite tubercolare nella cirrosi era coerente con i risultati di precedenti rapporti . L’eccesso di mortalità era probabilmente il risultato di una presentazione clinica non specifica e di una diagnosi tardiva. Non è raro che i pazienti cirrotici con peritonite tubercolare abbiano ascite polimorfonucleate a predominanza di leucociti (cioè >50% delle cellule nucleate totali; ad esempio, 40% nella nostra serie) e, non inaspettatamente, questi pazienti sarebbero inizialmente trattati come se avessero un’infezione batterica. C’è, infatti, molto spesso di diagnostica difficoltà a causa della somiglianza tra i risultati di liquido ascitico analisi per peritonite tubercolare e peritonite batterica spontanea o “cultura-negativo neutrocytic ascite,” che sono più comuni nei pazienti cirrotici, che in pazienti con peritonite tubercolare

Una limitazione di questo studio osservazionale è che siamo stati in grado di eliminare i potenziali pregiudizi. Ad esempio, potrebbe esserci stata una tendenza a eseguire procedure invasive, come la biopsia peritoneale, in pazienti a basso rischio che potrebbero tollerare la chirurgia addominale e l’anestesia. Pertanto, il beneficio dell’esame di campioni bioptici peritoneali potrebbe essere stato sopravvalutato. Tuttavia, perché tali procedure investigative hanno un basso tasso di complicanze , consigliamo l’esecuzione tempestiva diagnosi biopsia peritoneale per i pazienti con inspiegabile ascite, soprattutto nelle località dove la tubercolosi è molto diffusa

1

Dineen
P

,

Homan
WP

,

Grafe
WR

.

Peritonite tubercolare: 43 anni di esperienza nella diagnosi e nel trattamento

,

Ann Surg

,

1976

, vol.

184

(pag.

717

22

)

2

Talwani
R

,

Horvath
JA

.

Peritonite tubercolare in pazienti sottoposti a dialisi peritoneale ambulatoriale continua: case report and review

,

Clin Infect Dis

,

2000

, vol.

31

(pag.

70

5

)

3

Wang
HK

,

Hsueh
PR

,

Appeso
CC

, et al.

Peritonite tubercolare: analisi di 35 casi

,

J Microbiol Immunol Infect

,

1998

, vol.

31

(pag.

113

8

)

4

Bobrowitz
ID

.

Tubercolosi attiva non diagnosticata fino all’autopsia

,

Am J Med

,

1982

, vol.

72

(pag.

650

8

)

5

Jadvar
H

,

Mindelzun
RE

,

Olcott
EW

,

Levitt
DB

.

Ancora il grande mimicker: tubercolosi addominale

,

AJR Am J Roentgenol

,

1997

, vol.

168

(pag.

1455

60

)

6

Ahmad
M

,

Ahmed
Un

.

Peritonite tubercolare: fatalità associata a diagnosi ritardata

,

South Med J

,

1999

, vol.

92

(pag.

406

8

)

7

Thomas
M

,

Walker
R

,

Appeso
N

.

Tubercolosi: ancora il grande pretendente!

,

Hosp Med

,

1999

, vol.

60

(pag.

602

3

)

8

Hasegawa
M

,

Wada
N

,

Yasuhara
H

, et al.

Peritonite tubercolare che sfida la diagnosi: rapporto di un caso

,

Surg Oggi

,

2000

, vol.

30

(pag.

458

61

)

9

Balian
Un

,

de Pinieux
I

,

Belloula
D

, et al.

Tubercolosi addominale: ingannevole e ancora incontrata

,

Presse Med

,

2000

, vol.

29

(pag.

994

6

)

10

Burack
WR

,

Hollister
RM

.

Peritonite tubercolare: uno studio di 47 casi dimostrati incontrati da un’unità medica generale in venticinque anni

,

Am J Med

,

1960

, vol.

28

(pag.

510

23

)

11

Singh
MM

,

Bhargava
UN

,

Jain
FF

.

Peritonite tubercolare: valutazione dei meccanismi patogenetici, delle procedure diagnostiche e delle misure terapeutiche

,

N Engl J Med

,

1969

, vol.

281

(pag.

1091

4

)

12

Borhanmanesh
F

,

Hekmat
K

,

Vaezzadeh
K

,

Rezai
HR

.

Peritonite tubercolare: studio prospettico di 32 casi in Iran

,

Ann Intern Med

,

1972

, vol.

76

(pag.

567

72

)

13

Runyon
BA

.

Feldman
M

,

Scharschmidt
BF

,

Sleisenger
MH

.

Ascite e peritonite batterica spontanea

,

Steisenger & Malattie gastrointestinali ed epatiche di Fordtran: fisiopatologia, diagnosi, gestione

,

1996
Philadelphia
WB Saunders

(pag.

1315

6

)

14

Hui
M

,

Cheung
SW

,

Chan
CY

,

Cheng
AF

.

Identificazione rapida del complesso di Mycobacterium tuberculosis da colture di brodo di Bactec 12B provenienti da campioni di secrezione non respiratoria: confronto tra Accuprobe e reazione a catena della polimerasi interna

,

Patologia

,

2001

, vol.

33

(pag.

61

5

)

15

Siddiqi
SH

,

Hawkins
JE

,

Laszlo
Un

.

Test di suscettibilità al farmaco interlaboratorio del Mycobacterium tuberculosis mediante una procedura radiometrica e due metodi convenzionali

,

J Clin Microbiol

,

1985

, vol.

22

(pag.

919

23

)

16

Agricoltore
P

,

Kim
JY

,

Mitnick
CD

,

Becerra
M

.

Espinal
MA

.

Protocollo per l’implementazione di regimi di trattamento individualizzati per la tubercolosi multiresistente in ambienti poveri di risorse

,

Tubercolosi multiresistente (MDR TB): base per lo sviluppo di un’evidence-based case-strategia di gestione per la MDR TB entro CHE PUNTI strategia

,

1999
Ginevra
Organizzazione Mondiale della Sanità
Parte V. CHI/TB/99.260

17

Marshall
JB

.

Tubercolosi del tratto gastrointestinale e del peritoneo

,

Am J Gastroenterol

,

1993

, vol.

88

(pag.

989

99

)

18

Manohar
Un

,

Simjee
AE

,

Haffejee
AA

,

Pettengell
KE

.

Sintomi e risultati investigativi in 145 pazienti con peritonite tubercolare diagnosticata mediante peritoneoscopia e biopsia per un periodo di cinque anni

,

Intestino

,

1990

, vol.

31

(pag.

1130

2

)

19

Kapoor
VK

.

Tubercolosi addominale

,

Postgrad Med J

,

1998

, vol.

74

(pag.

459

67

)

20

Lisehora
GB

,

Peters
CC

,

Lee
YT

,

Barcia
PJ

.

Peritonite tubercolare-da non perdere

,

Dis Colon Retto

,

1996

, vol.

39

(pag.

394

9

)

21

Demirkazik
FB

,

Akhan
O

,

Ozmen
MN

,

Akata
D

.

Risultati US e CT nella diagnosi di peritonite tubercolare

,

Acta Radiol

,

1996

, vol.

37

(pag.

517

20

)

22

Demir
K

,

Okten
Un

,

Kaymakoglu
S

, et al.

Peritonite tubercolare-segnalazioni di 26 casi, dettagliando problemi diagnostici e terapeutici

,

Eur J Gastroenterol Hepatol

,

2001

, vol.

13

(pag.

581

5

)

23

Yap
HK

,

Tan
JA

,

Wong
SC

,

Murugasu
B

,

Tan
SP

,

Lee
BW

.

Diagnosi molecolare della peritonite tubercolare mediante amplificazione del DNA in un paziente con malattia renale allo stadio terminale

,

Perit Dial Int

,

1996

, vol.

16

(pag.

86

9

)

24

Abramo
G

,

Mathews
M

,

Sekar
L

,

Srikanth
Un

,

Sekar
U

,

Soundarajan
P

.

Peritonite tubercolare in una coorte di pazienti con dialisi peritoneale ambulatoriale continua

,

Perit Dial Int

,

2001

, vol.

21
Suppl 3

(pag.

202

4

)

25

Gurkan
F

,

Ozates
M

,

Bosnak
M

, et al.

Peritonite tubercolare in 11 bambini: caratteristiche cliniche e approccio diagnostico

,

Pediatr Int

,

1999

, vol.

41

(pag.

510

3

)

26

Hillebrand
DJ

,

Runyon
BA

,

Yasmineh
WG

,

Rynders
GP

.

Ascitic fluido adenosina deaminasi insensibilità nel rilevare peritonite tubercolare negli Stati Uniti

,

Epatologia

,

1996

, vol.

24

(pag.

1408

12

)

27

Shakil
AO

,

Korula
J

,

Kanel
GC

,

Murray
NGB

,

Reynolds
TB

.

Caratteristiche diagnostiche della peritonite tubercolare in assenza e presenza di malattia epatica cronica: uno studio di controllo del caso

,

Am J Med

,

1996

, vol.

100

(pag.

179

85

)

28

Nafeh
MA

,

Madhat
Un

,

Abdul Hameed
AG

, et al.

Peritonite tubercolare in Egitto: il valore della laparoscopia nella diagnosi

,

Am J Trop Med Hyg

,

1992

, vol.

47

(pag.

470

7

)

29

atti del Massachusetts General Hospital (caso 3-1998)

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

338

(pag.

248

54

)

30

Ahmed
FB

,

Scott
J

,

Hodgson
heineken festival

, et al.

Enterite tubercolare

,

BMJ

,

1996

, vol.

313

(pag.

215

7

)

31

Lui
SL

,

Tang
S

,

Li
FK

, et al.

Infezione da tubercolosi in pazienti cinesi sottoposti a dialisi peritoneale ambulatoriale continua

,

Am J Rene Dis

,

2001

, vol.

38

(pag.

1055

60

)

32

Lisehora
GE

,

Lee
YTM

,

Barcia
PJ

.

Laparotomia esplorativa per la diagnosi di peritonite tubercolare

,

Surg Gynecol Obstet

,

1989

, vol.

169

(pag.

299

302

)

33

Bhargava
DK

,

Shriniwas

,

Chopra
P

.

Tubercolosi peritoneale: modelli laparoscopici e la sua accuratezza diagnostica

,

Am J Gastroenterol

,

1992

, vol.

87

(pag.

109

11

)

34

Mimica
M

.

Utilità e limitazioni della laparoscopia nella diagnosi di peritonite tubercolare

,

Endoscopia

,

1992

, vol.

24

(pag.

588

91

)

35

Inadomi
JM

,

Kapur
S

,

Kinkhabwala
M

,

Violoncello
JP

.

La valutazione laparoscopica dell’ascite

,

Gastrointest Endosc Clin N Am

,

2001

, vol.

11

(pag.

79

91

)

36

Karney
WW

,

O’Donohgue
JM

,

Holmes
KK

,

Bety
HN

.

Lo spettro della peritonite tubercolare

,

Torace

,

1977

, vol.

72

(pag.

310

5

)

37

Runyon
BA

.

Gestione di pazienti adulti con ascite causata da cirrosi

,

Epatologia

,

1998

, vol.

27

(pag.

264

72

)

38

Rimola
Un

,

Garcia-Tsao
G

,

Navasa
M

, et al.

Diagnosi, trattamento e profilassi della peritonite batterica spontanea: un documento di consenso

,

J Hepatol

,

2000

, vol.

32

(pag.

142

53

)

39

Wolfe
JHN

,

Behn
AR

,

Jackson
BT

.

Peritonite tubercolare e ruolo della laparoscopia diagnostica

,

Lancetta

,

1979

, vol.

1

(pag.

852

3

)

40

Sandikci
MU

,

Colakoglu
S

,

Ergun
E

, et al.

Presentazione e ruolo della peritoneoscopia nella diagnosi di peritonite tubercolare

,

J Gastroenterol Hepatol

,

1992

, vol.

7

(pag.

298

301

)

41

Apaydin
B

,

Paksoy
M

,

Bilir
M

,

Zengin
K

,

Saribeyoglu
K

,

Taskin
M

.

Valore della laparoscopia diagnostica nella peritonite tubercolare

,

Eur J Surg

,

1999

, vol.

165

(pag.

158

63

)

Sostegno finanziario: Questo lavoro è stato sostenuto in parte dall’Università cinese di Hong Kong research account 6901031

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.