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a síndrome do segmento anterior tóxico (TASS), uma inflamação aguda e não infecciosa do segmento anterior do olho, é uma complicação da cirurgia ocular do segmento anterior; a extração da catarata é a forma mais comum desse tipo de cirurgia. Vários contaminantes, geralmente de equipamentos cirúrgicos ou suprimentos, foram implicados como causas de TASS (1). A síndrome geralmente se desenvolve dentro de 24 horas após a cirurgia e é caracterizada por edema da córnea e acúmulo de glóbulos brancos na câmara anterior do olho. Embora a maioria dos casos de TASS possa ser tratada com sucesso com esteróides tópicos, agentes antiinflamatórios não esteróides tópicos ou ambos, a resposta inflamatória associada ao TASS pode causar sérios danos aos tecidos intraoculares, resultando em perda de visão. Em outubro de 2006, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos do Maine (MDHHS) recebeu um relatório de um conjunto de casos de TASS entre pacientes ambulatoriais que foram submetidos a cirurgia de catarata em um hospital no Maine. MDHHS e CDC investigaram o cluster e trabalharam com o oftalmologista assistente e o hospital para prevenir casos adicionais. Este relatório descreve os resultados dessa investigação e as medidas de prevenção subsequentes implementadas. Embora a causa específica do surto não tenha sido identificada, nenhum caso adicional foi relatado após duas séries de alterações nos materiais e equipamentos utilizados para a cirurgia. A prevenção do TASS requer atenção cuidadosa às soluções, medicamentos e dispositivos oftálmicos e à limpeza e esterilização de equipamentos cirúrgicos devido às inúmeras causas potenciais da condição (1).

em 11 de outubro de 2006, um oftalmologista de um hospital comunitário de 25 leitos no Maine observou que oito dos 10 pacientes em quem ele havia realizado cirurgia de catarata ambulatorial naquele dia tinham um grau incomum de inflamação e diminuição da acuidade visual. Em 12 de outubro, o médico de controle de infecção do hospital relatou os casos ao MDHHS, que iniciou uma investigação.

os sintomas clínicos dos pacientes e a resposta subsequente a esteróides tópicos e medicamentos anti-inflamatórios não esteróides tópicos foram consistentes com TASS. Os oito pacientes incluíram cinco mulheres e três homens com uma idade média de 78,5 anos (Faixa: 68-90 anos). As extrações de catarata foram realizadas no olho esquerdo de cinco pacientes e no olho direito de três pacientes. As lentes intraoculares foram inseridas em todos os pacientes após a facoemulsificação* da catarata.

o oftalmologista era certificado pela Diretoria, praticava há 20 anos e era o único oftalmologista do hospital. Ele realizava cirurgias em um dia por semana (quartas-feiras) e não realizava cirurgias em outras instalações. Ele não tinha anteriormente pacientes com TASS e relatou que não havia feito nenhuma alteração em sua técnica cirúrgica antes ou depois do surto.

com base em fatores relatados em surtos anteriores de TASS (1), a partir de 12 de outubro, foram tomadas as seguintes medidas para prevenir casos adicionais: 1) a epinefrina usada durante a cirurgia foi alterada para uma formulação sem conservantes porque apenas epinefrina sem conservantes deve ser usada durante a cirurgia de catarata (1); 2) a solução para o banho de ultra-sons utilizados para a limpeza de instrumentos cirúrgicos foi alterado duas vezes por dia, ao invés de uma vez ao dia; 3) medicamentos com números de lote diferentes daqueles usados no dia 11 de outubro, foram obtidos para as cirurgias subseqüentes; 4) pessoal para a sala de operação foi alterado para incluir o pessoal que tinha assistido o tratamento de oftalmologista com um número maior de cirurgias; 5) a autoclave utilizado para esterilizar equipamentos oftálmicos foi marcada por um representante do fabricante, e determinou a funcionar normalmente; 6) um anti-séptico tópico de iodo foi mudado para recipientes de uso único; e 7) uma nova ponta para o dispositivo de facoemulsificação foi usada para cada paciente. (As dicas de facoemulsificação foram esterilizadas anteriormente para reutilização até um total de sete vezes, uma prática que estava em conformidade com as recomendações do fabricante.)

após essas etapas, o oftalmologista realizou a cirurgia de catarata de facoemulsificação em quatro pacientes em 18 de outubro. Por procedimento hospitalar, os pacientes foram informados sobre os riscos potenciais da cirurgia, e o consentimento informado foi obtido; os pacientes também foram notificados dos casos de TASS da semana anterior. Todos os quatro pacientes tiveram TASS após a cirurgia. Os pacientes incluíram três mulheres e um homem com uma idade média de 68 anos (Faixa: 55-76 anos).

as cirurgias de catarata foram suspensas até 8 de novembro. Além das medidas já tomadas, as seguintes ações foram tomadas antes da retomada das cirurgias: 1) novas cânulas (em vez de reprocessadas) (usadas para irrigação e aspiração durante a cirurgia) foram usadas para cada procedimento; 2) um novo lote de solução salina balanceada (usada para irrigar o local cirúrgico) foi obtido do mesmo fabricante; 3) o equipamento removido do banho de limpeza ultrassônica foi enxaguado com água destilada estéril em vez de água da torneira; 4) o uso de um limpador enzimático no banho ultrassônico foi descontinuado; e 5) um teste rápido (Pyrosate™, Associates of Cape Cod, Inc., East Falmouth, Massachusetts) para a presença de endotoxina na solução do banho ultra-sônico foi realizada e foi positiva em 20 de outubro.

nenhum paciente (N = 222) que foi submetido a cirurgia de catarata durante 8 de novembro de 2006-22 de junho de 2007, teve TASS após a cirurgia. Para pacientes que foram submetidos à cirurgia no dia 11 ou 18 de outubro, corrigido visão no olho afetado após a resolução do STSA foi de 20/20 para três pacientes, 20/25 para quatro pacientes, 20/30 para três pacientes, e 20/40 para dois pacientes, típico do que é esperado após a extração de catarata (2). Os dois pacientes com 20/40 tinham comorbidades oculares pré-existentes; um tinha degeneração macular leve e o outro tinha uma cicatriz corneana pré-existente.

reportado por: M Kelley, Maine Departamento de Saúde e Svcs humanos. Um Srinivasan, MD, Div de promoção da qualidade da Saúde, Centro Nacional de Preparação, detecção e controle de doenças infecciosas; um Pelletier, MD, Div de prontidão Estadual e Local, escritório de Coordenação de Preparação para terrorismo e resposta a emergências, CDC.

nota Editorial:

a extração de catarata é uma das cirurgias mais comuns nos Estados Unidos, com aproximadamente 2 milhões de procedimentos realizados a cada ano (3). A incidência de TASS é desconhecida, embora os casos tenham sido relatados na literatura médica com mais frequência nos últimos anos. Um surto nacional em 2005 foi atribuído a uma solução irrigante distribuída comercialmente contaminada com endotoxina (4). O surto de TASS documentado neste relatório foi o primeiro a ser relatado ao MDHHS. Embora a TASS não seja uma condição reportável no Maine, o departamento de saúde espera ser notificado de qualquer surto de doença incomum.

STSA tem inúmeras causas, e a maioria dos casos são atribuídos a 1) contaminantes em instrumentos cirúrgicos, resultante da inadequada ou insuficiente de limpeza; 2) os produtos introduzidos no olho durante a cirurgia, tais como a irrigação de soluções ou medicamentos oftálmicos; ou 3) outras substâncias que entram no olho durante ou após a cirurgia, tais como pomadas ou talco das luvas cirúrgicas (5). Embora certos surtos tenham sido associados a causas específicas( 6-8), a maioria dos surtos é resolvida após avaliações abrangentes de possíveis causas resultarem em inúmeras mudanças nas soluções, medicamentos e métodos de reutilização de equipamentos cirúrgicos, como foi o caso no surto descrito neste relatório. Neste surto, embora um rápido teste de endotoxina da solução no banho ultra-sônico tenha sido positivo, se a endotoxina foi a causa específica do surto é desconhecida porque inúmeras outras mudanças foram feitas em soluções, medicamentos e protocolos de limpeza, todos os quais podem ter contribuído para a resolução do surto. A prevenção do TASS depende principalmente do uso de protocolos apropriados para limpeza e esterilização de equipamentos cirúrgicos e da atenção cuidadosa a todas as soluções, medicamentos e dispositivos oftálmicos utilizados durante a cirurgia do segmento anterior (5). A Sociedade Americana de catarata e Cirurgia Refrativa (ASCRS) publicou recentemente uma diretriz para prevenir surtos de TASS em uma única instalação (5). Esta diretriz de melhores práticas fornece procedimentos para limpeza e esterilização de equipamentos intraoculares, incluindo equipamentos reutilizados e reprocessados, usados durante a cirurgia de catarata.

os surtos de TASS devem ser relatados aos departamentos de saúde estaduais e locais. A assistência na investigação de surtos pode ser obtida na Divisão de promoção da qualidade da saúde do CDC por telefone, 800-893-0485. Além disso, ASCRS suporta Intermountain Ocular Centro de Pesquisa da Universidade de Utah, para auxiliar os médicos e centros cirúrgicos com STSA de prevenção e de tratamento; assistência pode ser obtido a partir do centro no telefone, 801-581-6586, ou por e-mail, [email protected] A ajuda também pode ser obtido a partir da Universidade de Emory Olho Center no telefone, 404-778-5853, ou por e-mail, [email protected] STSA surtos são causados por um produto específico deve ser comunicado à Administração de Alimentos e medicamentos do MedWatch Programa: no telefone (800) FDA-1088; site http://www.fda.gov/medwatch/report.htm.

agradecimentos

os achados deste relatório baseiam-se, em parte, nas contribuições do oftalmologista responsável pelo tratamento e do médico controle de infecção do hospital.

  1. Mamalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, Chew J, LeBoyer RM, Werner L. Toxic anterior segment syndrome. J Cataract Refract Surg 2006;32:324–33.
  2. Powe nr, Schein OD, Gieser SC, et al. Síntese da literatura sobre acuidade visual e complicações após extração de catarata com implante de lente intraocular. Arch Ophthalmol 1994;112:239–52.
  3. Owings MF, Kozak LJ. Procedimentos ambulatoriais e de internação nos Estados Unidos, 1996. Vital Health Stat 1998; 13(139).
  4. Food and Drug Administration. FDA-recall solicitado – – – cytosol Laboratories, Inc. o produto contém níveis perigosos de endotoxina. Rockville, MD: Departamento de saúde e Serviços Humanos dos EUA, Food and Drug Administration; 2006. Disponível em http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2006/new01315.html.
  5. American Society of Cataract and Refractive Surgery, American Society of Ophthalmic Registered Nurses. Práticas recomendadas para limpeza e esterilização de instrumentos cirúrgicos intraoculares. Fairfax, VA: Sociedade americana de catarata e Cirurgia Refrativa; 2007. Disponível em http://www.ascrs.com/upload/asornspecialtaskforcereport.pdf.
  6. Hellinger WC, Hasan SA, Bacalis LP, et al. Surto de síndrome do segmento anterior tóxico após cirurgia de catarata associada a impurezas na umidade do vapor em autoclave. Infecte Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 294 — 8.
  7. Unal M, Yucel I, Akar Y, Oner a, Altin M. surto de síndrome do segmento anterior tóxico associado ao glutaraldeído após cirurgia de catarata. J Cataract Refract Surg 2006;32:1696 — 701.
  8. Werner L, Sher JH, Taylor JR, et al. Síndrome do segmento anterior tóxico e possível associação com pomada na câmara anterior após cirurgia de catarata. J Cataract Refract Surg 2006;32:227–35.

* durante a facoemulsificação, uma pequena incisão é feita no lado da córnea. Uma sonda (ou seja, dispositivo de facoemulsificação) é inserida no olho que emite ondas ultrassônicas, que quebram a lente para que ela possa ser removida por sucção e uma lente intraocular possa ser implantada. Esta técnica requer uma incisão muito pequena e resulta em cicatrização rápida. Informações adicionais estão disponíveis no National Institutes of Health, National Eye Institute, em http://www.nei.nih.gov/health/cataract/cataract_facts.asp.

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data da última revisão: 27/06/2007

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