rezumat

o înțelegere îmbunătățită a fiziopatologiei traumei de luptă a evoluat în ultimul deceniu și a ajutat la ghidarea îngrijirii anestezice a pacientului cu traume care necesită intervenție chirurgicală. Anestezia traumatică începe înainte de sosirea pacientului cu încălzirea sălii de operație, pregătirea medicamentelor anestezice și verificările de rutină ale mașinii anestezice. Inducerea anesteziei trebuie să reprezinte o potențială instabilitate hemodinamică, iar intubația trebuie să ia în considerare trauma căilor respiratorii. Menținerea anesteziei se realizează cu gaz anestezic, perfuzii intravenoase sau o combinație a ambelor. Resuscitarea trebuie să preceadă sau să fie continuă cu menținerea anesteziei. Transfuzia de produse din sânge, administrarea de antibiotice și utilizarea adjuvanților farmacologici (de exemplu, acid tranexamic, calciu) apar simultan. Strategiile ventilatorii pentru atenuarea leziunilor pulmonare pot fi inițiate în sala de operație, iar resuscitarea trebuie să fie tranziționată în mod eficient la setarea de terapie intensivă după caz. O bună comunicare este vitală pentru o mișcare eficientă a pacientului de-a lungul continuumului îngrijirii. Resuscitarea efectuată înainte, în timpul și după gestionarea operativă trebuie să includă schimbări importante în îngrijirea pacientului cu traumă. Acest ghid de Practică Clinică speră să ofere un șablon pentru îngrijirea acestei populații de pacienți. Acesta prezintă o metodă de anestezie care încorporează inducerea și menținerea anesteziei într-o resuscitare continuă în timpul intervenției chirurgicale pentru un pacient cu traume in extremis.

context

obiectivele de resuscitare pentru pacienții cu traume au suferit modificări semnificative în ultimul deceniu. Rapoartele adecvate de Transfuzie a produselor din sânge, utilizarea adjuvanților farmacologici (de exemplu, acidul tranexamic (TXA)) și alte modalități au îmbunătățit supraviețuirea combatantului rănit. În sala de operație, această resuscitare are loc în contextul furnizării unui anestezic care minimizează instabilitatea hemodinamică la pacientul grav rănit. Prin urmare, este imperativ ca anestezistul să înțeleagă rolul lor în gestionarea acestui continuum de resuscitare. În timp ce articolele recente de revizuire, listele de verificare și manualele au atras atenția asupra rolului anestezistului în calitate de consultant de resuscitare, în prezent nu există linii directoare pentru inducerea, Întreținerea și transferul îngrijirii anestezice a pacientului cu traume militare in extremis.1-4

considerații specifice pentru trauma anestezie

Preinducția

hipotermia este una dintre brațele triadei letale de coagulopatie, acidoză și hipotermie.5 prin urmare, este important să încălziți rup la mai mult de 30C și să aveți imediat disponibilă o linie intravenoasă încălzită (IV), un încălzitor de aer forțat și un infuzor rapid cu capacitate de încălzire.

verificările Standard (de exemplu, verificarea mașinii de anestezie, verificarea faptului că echipamentele căilor respiratorii, medicamentele și instrumentele speciale sunt în stare bună de funcționare) asigură că echipamentele vitale sunt gata de utilizare imediată.

stabilirea unui protocol masiv de transfuzie și comunicarea eficientă cu banca de sânge este esențială și poate îmbunătăți supraviețuirea.6 resuscitarea controlului daunelor CPG7 definește protocolul masiv de transfuzie pentru teatrul de luptă. La toate rolurile de îngrijire, conștientizarea resurselor la îndemână ale unității de tratament medical individuale (inclusiv Banca de sânge de mers pe jos) și protocoalele aplicabile sunt considerente cheie.

prezența anesteziei în compartimentul de traume este necesară pentru o tranziție lină a îngrijirii la OR și oferă posibilitatea de a ajuta cu proceduri invazive. Identificarea rolurilor echipei înainte de sosirea pacientului facilitează transferul eficient de la echipa care livrează.

inducerea anesteziei

inducerea anesteziei la pacientul exsanguinant poate fi dezastruoasă. Resuscitarea volumului continuu pentru a preveni acest lucru este critică. După ce un pacient este identificat pentru o intervenție chirurgicală, verificarea accesului vascular funcțional (fie IV, fie intraosos) și plasarea dispozitivelor de monitorizare (de exemplu, saturația oxigenului, tensiunea arterială și electrocardiograma) trebuie să aibă loc rapid. Nu întârziați inducerea pacientului in extremis pentru plasarea accesului central sau monitorizarea invazivă. Plasarea monitoarelor în același timp cu pregătirea chirurgicală și draperia poate economisi timp într-o criză. O procedură largă de drapare cu” brațele afară ” asigură o expunere chirurgicală adecvată, oferind în același timp acces la brațe după cum este necesar după începerea intervenției chirurgicale. Pre-oxigenarea cu patru respirații cu capacitate vitală completă poate „dez-azota” alveolele finale suficient pentru a optimiza oxigenarea înainte de inducerea rapidă a secvenței. La pacientul obturat, este posibil să nu fie posibil să se realizeze patru respirații cu capacitate vitală înainte de inducție și trebuie să se procedeze cu inducția bazându-se pe oxigenarea apneică.

există o varietate de hipnotice sedative disponibile pentru inducerea anesteziei. Dozele standard de inducție trebuie reduse și titrate pentru a echilibra inducerea anesteziei cu modificări hemodinamice. Ketamina (1 mg/kg) nu va scădea rezistența vasculară sistemică în aceeași măsură ca și alte hipnotice sedative. În timp ce propofolul este un agent de inducție standard, acesta poate scădea semnificativ rezistența vasculară sistemică. Prin urmare, este prudent să se utilizeze doze reduse de propofol (0,5–1 mg/kg) la pacienții hipotensivi. Resuscitarea volumului continuu este vitală pentru a preveni colapsul vascular.

relaxarea neuromusculară suficientă pentru a facilita intubația endotraheală poate fi obținută în aproximativ 45 de secunde cu succinilcolină într-o doză standard de inducție cu secvență rapidă (1 mg/kg). Rocuronium este un relaxant neuromuscular nedepolarizant care este util în cazurile în care succinilcolina poate fi contraindicată (de exemplu, arsuri, leziuni ale măduvei spinării, hiperkaliemie). O doză crescută de rocuroniu (1-1, 2 mg/kg) poate produce condiții de intubare similare cu succinilcolina în aproximativ 60 de secunde.

intubarea endotraheală promptă a traheei după inducție atenuează riscul de aspirație. Inducerea rapidă a secvenței (RSI) cu laringoscopie directă este o metodă sigură și eficientă pentru a asigura căile respiratorii ale pacientului cu traumă.8,9 eficacitatea stabilizării în linie în timpul RSI este oarecum controversată; cu toate acestea, rămâne prudent să se minimizeze manipularea coloanei cervicale în măsura posibilului în timpul laringoscopiei. Indiferent, este reconfigurant să știm că leziunea măduvei spinării în urma laringoscopiei directe rareori cauzează sau agravează leziunile coloanei cervicale.10

o varietate de adjuvanți ai căilor respiratorii sunt disponibili laringoscopului. Guma elastică bougie poate fi utilă în asigurarea unei căi respiratorii provocatoare și este un adjuvant eficient și eficient al căilor respiratorii.11 laringoscopia Video poate oferi o vedere îmbunătățită a corzilor vocale în timpul intubării. Cu toate acestea, acest lucru nu îmbunătățește în mod necesar intubarea cu succes a primei treceri sau duce la un timp mai rapid până la intubare.12 rămâne prudent să existe un număr limitat de adjuvanți ai căilor respiratorii imediat disponibili cu care cineva este familiar, mai degrabă decât o selecție mai largă de echipamente mai puțin familiare.13 de asemenea, trebuie să fie disponibil imediat un plan alternativ, care să includă echipamente pentru gestionarea chirurgicală a căilor respiratorii. (Consultați CPG de gestionare a căilor respiratorii Trauma.) 14

după intubarea endotraheală a traheei și verificarea dioxidului de carbon de maree finală, comunicarea cu chirurgul asigură că operația se desfășoară în timp util. Plasarea unui tub orogastric în acest punct poate reduce riscul de aspirație.

menținerea anesteziei

menținerea anesteziei poate fi realizată printr-un agent Volatil inhalator sau printr-un anestezic total IV (TIVA).15 ambele abordări trebuie titrate cu atenție la profilul hemodinamic, asigurând în același timp sedare/hipnoză și analgezie adecvate. Conștientizarea în timpul anesteziei și răspunsul la durere acută pot fi atenuate în timpul TIVA, asigurându-se că se administrează atât un sedativ hipnotic (de exemplu, propofol, benzodiazepină), cât și un analgezic (de exemplu, narcotic). Doza narcotică poate fi titrată la hemodinamică.

trebuie asigurat imediat un acces IV adecvat (de exemplu, alezaj mare periferic IV, intraosos). Plasarea accesului IV suplimentar sau a unei linii arteriale (dacă este indicată pentru monitorizarea continuă a tensiunii arteriale beat-to-beat) poate fi efectuată fără a întârzia începerea operației.

trimiterea unui set de referință de laboratoare, pentru a include studii de coagulare și exces de bază, la începutul cazului poate stabili un punct de referință pentru restul resuscitării. Luați în considerare validarea testării punctului de îngrijire (adică a valorilor iSTAT) cu teste tradiționale de laborator.

menținerea anesteziei și resuscitarea pot fi ghidate urmând tendința presiunii arteriale medii (MAP). În timp ce tensiunea arterială ideală este controversată, o hartă < 55 mmHg a fost asociată cu leziuni renale acute și leziuni miocardice în timpul anestezicelor pentru intervenții chirurgicale non-cardiace.16 menținerea unui MAP > 55 mmHg va facilita perfuzia organului final fără a exacerba nicio sângerare nesecurizată.

leziunile cerebrale traumatice reprezintă o situație unică în care episoadele izolate de hipotensiune arterială pot agrava mortalitatea.17 Prin urmare, se recomandă menținerea tensiunii arteriale sistolice >90 mmHg la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice documentate sau suspectate. (Consultați neurochirurgia și managementul Medical al CPG cu leziuni severe la nivelul capului.) 18

resuscitarea

raporturile FFP:PRBC care se apropie de 1:1 s-au demonstrat că conferă un beneficiu de supraviețuire pacienților cu traume militare și civile.19,20 în timp ce raportul ideal al FFP: PRBC rămâne oarecum controversat; este corect să spunem că administrarea timpurie a plasmei și a trombocitelor este adecvată pentru pacientul cu traume in extremis.21 o discuție mai exhaustivă despre resuscitarea controlului daunelor se găsește în altă parte în CPGs și se recomandă citirea pentru acest subiect. Comunicarea cu echipa chirurgicală privind progresul resuscitării și stadiul intervenției chirurgicale este un factor important în succesul general. (A se vedea, de asemenea, controlul daunelor resuscitare CPG.) 7

TXA este un derivat sintetic puternic de lizină care funcționează ca un anti-fibrinolitic. Administrarea a 1 gm de TXA peste 10 minute în decurs de 3 ore de la leziune a fost demonstrată pentru a îmbunătăți supraviețuirea într-un studiu randomizat, puternic, al pacienților cu traume internaționale.22 doza inițială în bolus a fost urmată de o perfuzie de 1 g pe parcursul a 8 ore. Un avantaj de supraviețuire a fost demonstrat și prin utilizarea TXA în traumatismele militare.23

hidrocortizonul este un mineralocorticoid puternic care poate crește tensiunea arterială în timpul stărilor de șoc atunci când axa hipotalamo-hipofizară suprarenală este suprimată și nu poate monta un răspuns eficient la stres. Administrarea de hidrocortizon 100 mg poate îmbunătăți răspunsul vasopresor la pacienții cu traume critice.24,25

transfuzia masivă de sânge poate duce la hipocalcemie datorită chelării calciului de către conservantul citrat din Prbc. Administrarea de clorură de calciu 1 gm poate corecta această hipocalcemie care poate pune viața în pericol și hipotensiunea asociată cu aceasta.26

utilizarea vasopresoarelor în traume este în general asociată cu o mortalitate mai mare.27 într-o analiză care evaluează pacienții cu traume care au primit sprijin vasopresor, totuși, vasopresina s-a dovedit a fi singurul vasopresor în care intervalul de încredere 95% pentru mortalitate a traversat unitatea, sugerând non-semnificație.28 vasopresina face acum obiectul unui studiu clinic în curs. Vasopresina arginină în timpul resuscitării timpurii a șocului Traumatic (AVERT) este un studiu clinic de fază 2 care va evalua utilizarea suplimentării cu vasopresină în resuscitarea pacienților cu traume, precum și utilitatea utilizării copeptinei ca biomarker pentru vasopresină (disponibil la: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01611935). În cazurile de hipotensiune refractară, un bolus de vasopresină (5-10 unități) urmat de perfuzie (0,04 U/min) poate fi administrat împreună cu administrarea agresivă a produsului sanguin.

administrarea la timp a antibioticelor poate reduce incidența infecțiilor postoperatorii și face parte din resuscitarea anestezică. Luați în considerare agenții care vor fi eficienți împotriva florei pielii (organisme gram-pozitive) sau, în caz de leziuni intestinale, a florei gastrointestinale (anaerobe și organisme gram-negative). Controlul infecției CPG identifică antibioticele optime pentru mai multe scenarii clinice.

POST-operatorie/emergență

ventilația cu volum pulmonar scăzut (6 mL/kg) poate scădea mortalitatea la pacienții în stare critică cu sindrom de detresă respiratorie acută.29 chiar și la pacienții care nu au dezvoltat sindromul de detresă respiratorie acută; inițierea ventilației cu volum pulmonar scăzut poate îmbunătăți rezultatul.30 luați în considerare inițierea ventilației cu volum pulmonar scăzut în sala de operații.

comunicarea cu următorul rol al îngrijirii este vitală pentru menținerea continuității îngrijirii. În cadrul desfășurat, acest lucru poate implica o conversație față în față cu echipa unității de terapie intensivă sau un raport transmis unei echipe de transport aerian de îngrijire critică. Un raport scris detaliat / înregistrare anestezică documentează resuscitarea operativă și facilitează trecerea la următorul rol de îngrijire. Fiind disponibil imediat în perioada postoperatorie pentru a răspunde la orice întrebări poate clarifica orice probleme care pot apărea.

concluzie

pacienții cu traume de luptă sunt „cei mai bolnavi dintre bolnavi.”Necesitatea resuscitării continue în timpul inducerii și menținerii anesteziei poate complica managementul. Conștientizarea întregului statut fiziologic și de volum al pacientului este esențială pentru gestionarea și rezultatele de succes. Consultați CPG-ul JTS complet la https://jts.amedd.army.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs pentru detalii suplimentare.

1

Tobin
JM

,

Grabinsky
A

,

McCunn
M

și colab. :

o listă de verificare pentru traume și anestezie de urgență

.

Anestezic
2013

;

117

(

5

):

1178

84

. (Apendicele A) Epub 2013/10/11.

2

Tobin
JM

,

Varon
AJ

:

articol de revizuire: actualizare în anestezie traumă: managementul resuscitării perioperatorii

.

Anestezic
2012

;

115

(

6

):

1326

33

. Epub 2012/07/06.

3

Russell
R

,

Bess
A

:

publicarea serviciului comun 999-orientări clinice pentru operații

, Ed 3,

Leeds, Marea Britanie

,

Ministerul Apărării din Marea Britanie

,

2012

.

4

Buckenmaier
C

,

Mahoney
PF

: combaterea anesteziei: primele 24 de ore. În:

manuale de Medicină Militară

. Editat de

bănci
de
Fort Sam Houston, TX

,

Institutul Borden

,

2015

. Disponibil la http://www.cs.amedd.army.mil/FileDownloadpublic.aspx?docid=123f6b20-e846-46a6-a2c0-5840a07944c4; accesat la 21 noiembrie 2016.

5

Rotondo
MF

,

Zonies
DH

:

secvența de control al daunelor și logica de bază

.

Surg Clin Nord Am
1997

;

77

(

4

):

761

77

. Epub 1997/08/01.

6

Riskin
DJ

,

Tsai
TC

,

Riskin
L

și colab. :

protocoale masive de transfuzie: rolul resuscitării agresive față de raportul produs în reducerea mortalității

.

J Am Coll Surg
2009

;

209

(

2

):

198

205

. Epub 2009/07/28.

7

Sistem De Traume Articulare

. Controlul Daunelor Resuscitare.

2017

; disponibil la http://jts.amedd.army.mil/assets/docs/cpgs/JTS_Clinical_Practice_Guidelines_(CPGs) / Damage_Control_Resuscitation_03_feb_2017_id18.pdf; accesat în martie 2018.

8

Sollid
SJ

,

Lossius
HM

,

Soreide
E

:

intubarea Pre-spitalicească de către anesteziști la pacienții cu traume severe: un audit al unui serviciu medical de urgență cu elicopter norvegian

.

Scand J Trauma Resusc Emerg Med
2010

;

18

:

30

. Epub 2010/06/16.

9

Stephens
CT

,

Kahntroff
S

,

Dutton
RP

:

succesul intubării endotraheale de urgență la pacienții cu traume: o experiență de 10 ani la un centru major de referire la traume pentru adulți

.

Anestezic
2009

;

109

(

3

):

866

72

. Epub 2009/08/20.

10

Shatney
CH

,

Brunner
RD

,

Nguyen
TQ

:

siguranța intubației orotraheale la pacienții cu fractură instabilă a coloanei cervicale sau leziuni mari ale măduvei spinării

.

Am J Surg
1995

;

170

(

6

):

676

9

; discuție 679-80. Epub 1995/12/01.

11

Tobin
JM

:

utilizarea și eficacitatea adjuvanților căilor respiratorii într-un kit de intubare de urgență

.

Emerg Med Australas
2011

;

23

(

4

):

514

5

. Epub 2011/08/10.

12

Griesdale
de

,

Liu
D

,

McKinney
J

,

Choi
PT

:

Glidescop((R)) video-laringoscopie versus laringoscopie directă pentru intubația endotraheală: o revizuire sistematică și meta-analiză

.

Can J Anaesth
2012

;

59

(

1

):

41

52

. Epub 2011/11/02.

13

Marco
CA

,

Marco
AP

:

adjuvanți ai căilor respiratorii

.

Emerg Med Clin Nord Am
2008

;

26

(

4

):

1015

27

, x. Epub 2008/12/09.

14

Sistem De Traume Articulare

. Gestionarea căilor respiratorii a leziunilor traumatice.

2017

; disponibil la http://jts.amedd.army.mil/assets/docs/cpgs/JTS_Clinical_Practice_Guidelines_(CPGs) / Airway_Management_Traumatic_Injuries_17_jul_2017_id39.pdf; accesat în martie 2018.

15

Barras
P

,

McMasters
J

,

Grathwohl
K

,

Blackbourne
LH

:

anestezie intravenoasă totală pe câmpul de luptă

.

US Army med Dep J
2009

;

68

72

. Disponibil la http://www.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/a522810.pdf; accesat la 21 noiembrie 2016.

16

Walsh
M

,

Devereaux
PJ

,

Garg
AX

și colab. :

relația dintre presiunea arterială medie intraoperatorie și rezultatele clinice după intervenția chirurgicală noncardiacă: spre o definiție empirică a hipotensiunii

.

anestezie
2013

;

119

(

3

):

507

15

. Epub 2013/10/19.

17

Chesnut
RM

,

Marshall
LF

,

Klauber
MR

și colab. :

rolul leziunilor cerebrale secundare în determinarea rezultatului unei leziuni severe a capului

.

J Trauma
1993

;

34

(

2

):

216

22

. Epub 1993/02/01.

18

Sistem De Traume Articulare

. Neurochirurgie și leziuni grave ale capului. 2017; disponibil la http://jts.amedd.army.mil/assets/docs/cpgs/JTS_Clinical_Practice_Guidelines_(CPGs) / Neurochirurgie_severe_head_injury_02_mar_2017_id30.pdf; accesat în martie 2018.

19

Borgman
MA

,

Spinella
PC

,

Perkins
JG

, și colab. :

raportul dintre produsele sanguine transfuzate afectează mortalitatea la pacienții care primesc transfuzii masive la un spital de sprijin pentru luptă

.

J Trauma
2007

;

63

(

4

):

805

13

. Epub 2007/12/20.

20

Holcomb
JB

,

Wade
CE

,

Michalek
JE

și colab. :

creșterea ratelor de plasmă și trombocite la globule roșii îmbunătățește rezultatul la 466 de pacienți cu traume civile transfuzate masiv

.

Ann Surg
2008

;

248

(

3

):

447

58

. Epub 2008/09/16.

21

Holcomb
JB

,

Tilley
BC

,

Baraniuk
S

, și colab. :

transfuzia de plasmă, trombocite și celule roșii din sânge într-un raport 1:1:1 vs 1:1:2 și mortalitate la pacienții cu traume severe: studiul clinic randomizat PROPPR

.

JAMA
2015

;

313

(

5

):

471

82

. .

22

Shakur
H

,

Roberts
I

,

Bautista
R

, și colab. :

efectele acidului tranexamic asupra decesului, evenimentelor ocluzive vasculare și transfuziei de sânge la pacienții cu traume cu hemoragie semnificativă (CRASH-2): Un studiu randomizat, controlat cu placebo

.

Lance
2010

;

376

(

9734

):

23

32

. Epub 2010/06/18.

23

Morrison
JJ

,

Dubose
JJ

,

Rasmussen
TE

,

Midwinter
MJ

:

aplicarea Militară a acidului Tranexamic în traume studiu de resuscitare de urgență (probleme)

.

Arch Surg
2012

;

147

(

2

):

113

9

. Epub 2011/10/19.

24

Hoen
S

,

Asehnoune
K

,

Brailly-Tabard
s

și colab. :

răspunsul cortizolului la stimularea corticotropinei la pacienții cu traume: influența șocului hemoragic

.

anestezie
2002

;

97

(

4

):

807

13

. Epub 2002/10/03.

25

Hoen
S

,

Mazoit
JX

,

Asehnoune
K

și colab. :

hidrocortizonul crește sensibilitatea la stimularea alfa1-adrenoceptorului la om după șocul hemoragic

.

Crit Care Med
2005

;

33

(

12

):

2737

43

. Epub 2005/12/15.

26

Ho
KM

,

Leonard
AD

:

efectul hipocalcemiei dependent de concentrație asupra mortalității pacienților cu sângerare critică care necesită transfuzie masivă: un studiu de cohortă

.

Anaesth Terapie Intensivă
2011

;

39

(

1

):

46

54

. Epub 2011/03/08.

27

Plurad
DS

,

Talving
P

,

Lam
L

,

Inaba
K

,

Verde
D

,

Demetriades
D

:

utilizarea timpurie a Vasopresorului în leziunile critice este asociată cu mortalitatea independentă de starea volumului

.

J Trauma
2011

;

71

(

3

):

565

70

; discuție 570-2. Epub 2011/09/13.

28

Sperry
JL

,

Minei
JP

,

Frankel
HL

, și colab. :

utilizarea timpurie a vasopresoarelor după rănire: atenție înainte de constricție

.

J Trauma
2008

;

64

(

1

):

9

14

. Epub 2008/01/12.

29

Rețeaua Sindromului De Detresă Respiratorie Acută

;

Brower
RG

,

Matthay
MA

,

Morris
A

,

Schoenfeld
D

,

Thompson
BT

,

Wheeler
a

:

ventilație cu volume mai mici de maree în comparație cu volumele tradiționale de maree pentru leziuni pulmonare acute și sindromul de detresă respiratorie acută. Rețeaua Sindromului De Detresă Respiratorie Acută

.

N Engl J Med
2000

;

342

(

18

):

1301

8

. Epub 2000/05/04.

30

Serpa Neto
A

,

Cardoso
deci

,

Manetta
JA

, și colab. :

asocierea dintre utilizarea ventilației de protecție pulmonară cu volume mai mici de maree și rezultatele clinice la pacienții fără sindrom de detresă respiratorie acută: o meta-analiză

.

JAMA
2012

;

308

(

16

):

1651

9

. Epub 2012/10/25.

publicat de Oxford University Press în numele Asociației Chirurgilor militari din Statele Unite 2018.
această lucrare este scrisă de (a) angajați ai Guvernului SUA și este în domeniul public în SUA.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.