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La sindrome del segmento anteriore tossico (TASS), un’infiammazione acuta e non infettiva del segmento anteriore dell’occhio, è una complicazione della chirurgia oculare del segmento anteriore; l’estrazione della cataratta è la forma più comune di questo tipo di chirurgia. Vari contaminanti, di solito da apparecchiature chirurgiche o forniture, sono stati implicati come cause di TASS (1). La sindrome si sviluppa tipicamente entro 24 ore dopo l’intervento chirurgico ed è caratterizzata da edema corneale e accumulo di globuli bianchi nella camera anteriore dell’occhio. Sebbene la maggior parte dei casi di TASS possa essere trattata con successo con steroidi topici, agenti antinfiammatori non steroidei topici o entrambi, la risposta infiammatoria associata a TASS può causare gravi danni ai tessuti intraoculari, con conseguente perdita della vista. Nell’ottobre 2006, il Maine Department of Health and Human Services (MDHHS) ha ricevuto un rapporto di un gruppo di casi TASS tra pazienti ambulatoriali che avevano subito un intervento di cataratta in un ospedale del Maine. MDHHS e CDC hanno studiato il cluster e hanno lavorato con l’oftalmologo curante e l’ospedale per prevenire ulteriori casi. La presente relazione descrive i risultati di tale indagine e le successive misure di prevenzione attuate. Sebbene la causa specifica dell’epidemia non sia stata identificata, non sono stati segnalati ulteriori casi dopo che sono state apportate due serie di modifiche ai materiali e alle attrezzature utilizzate per la chirurgia. La prevenzione della TASS richiede un’attenta attenzione a soluzioni, farmaci e dispositivi oftalmici e alla pulizia e sterilizzazione delle apparecchiature chirurgiche a causa delle numerose cause potenziali della condizione (1).

L ‘ 11 ottobre 2006, un oculista di un ospedale comunitario di 25 letti nel Maine ha notato che otto dei 10 pazienti su cui aveva eseguito un intervento ambulatoriale di cataratta quel giorno avevano un grado insolito di infiammazione e una diminuzione dell’acuità visiva. Il 12 ottobre, il medico dell’ospedale per il controllo delle infezioni ha segnalato i casi a MDHHS, che ha avviato un’indagine.

I sintomi clinici dei pazienti e la successiva risposta agli steroidi topici e ai farmaci antinfiammatori non steroidei topici erano coerenti con TASS. Gli otto pazienti includevano cinque donne e tre uomini con un’età media di 78,5 anni (intervallo: 68 9 90 anni). Le estrazioni di cataratta sono state eseguite sull’occhio sinistro di cinque pazienti e sull’occhio destro di tre pazienti. Le lenti intraoculari sono state inserite in tutti i pazienti dopo facoemulsificazione * della cataratta.

L’oftalmologo era certificato a bordo, esercitava da 20 anni ed era l’unico oftalmologo dell’ospedale. Ha eseguito interventi chirurgici in un giorno ogni settimana (mercoledì) e non ha eseguito interventi chirurgici in altre strutture. In precedenza non aveva avuto pazienti con TASS e ha riferito di non aver apportato modifiche alla sua tecnica chirurgica né prima né dopo l’epidemia.

Sulla base di fattori riportati in precedenti focolai di TASS (1), a partire dal 12 ottobre, sono state adottate le seguenti misure per prevenire ulteriori casi: 1) l’epinefrina utilizzata durante l’intervento chirurgico è stata modificata in una formulazione priva di conservanti perché solo l’epinefrina priva di conservanti deve essere utilizzata durante l’intervento chirurgico di cataratta (1); 2) la soluzione per il bagno a ultrasuoni utilizzato per la pulizia di strumenti chirurgici, è stato cambiato due volte al giorno invece di una volta al giorno; 3) medicinali con i numeri di lotto diversi da quelli utilizzati su ottobre 11 sono stati ottenuti per i successivi interventi; 4) assunzione di personale per il funzionamento della camera è stato modificato per includere il personale che ha assistito il trattamento di un oculista, con un maggior numero di interventi chirurgici; 5) l’autoclave utilizzata per sterilizzare attrezzature oftalmica stata controllata da un rappresentante del produttore e determinato a funzionare normalmente; 6) un antisettico topico dello iodio è stato commutato ai contenitori monouso; e 7) un nuovo suggerimento per il dispositivo di facoemulsificazione è stato usato per ogni paziente. (Le punte di facoemulsificazione erano state sterilizzate in precedenza per il riutilizzo fino a un totale di sette volte, una pratica conforme alle raccomandazioni del produttore.)

Dopo questi passaggi, l’oftalmologo ha eseguito la chirurgia della cataratta facoemulsificazione su quattro pazienti il 18 ottobre. Per procedura ospedaliera, i pazienti sono stati informati dei potenziali rischi dell’intervento chirurgico ed è stato ottenuto il consenso informato; i pazienti sono stati anche notificati dei casi TASS della settimana precedente. Tutti e quattro i pazienti hanno avuto TASS dopo l’intervento. I pazienti includevano tre donne e un uomo con un’età media di 68 anni (intervallo: 55 7 76 anni).

Gli interventi di cataratta sono stati sospesi fino all ‘ 8 novembre. Oltre alle misure già adottate, sono state intraprese le seguenti azioni prima della ripresa degli interventi chirurgici: 1) per ogni procedura sono state utilizzate nuove cannule (piuttosto che rielaborate) (utilizzate per l’irrigazione e l’aspirazione durante l’intervento chirurgico) ; 2) un nuovo lotto di soluzione salina bilanciata (utilizzata per irrigare il sito chirurgico) è stato ottenuto dallo stesso produttore; 3) l’apparecchiatura rimossa dal bagno di pulizia ad ultrasuoni è stata risciacquata con acqua distillata sterile anziché acqua di rubinetto; 4) l’uso di un detergente enzimatico nel bagno ad ultrasuoni è stato interrotto; e 5) un test rapido (Pyrosate™, Associates, East Falmouth, Massachusetts) per la presenza di endotossina nella soluzione dal bagno ad ultrasuoni è stata eseguita ed è stata positiva il 20 ottobre.

Nessun paziente (n = 222) che ha subito un intervento di cataratta durante l ‘ 8 novembre 2006–il 22 giugno 2007, ha avuto TASS dopo l’intervento chirurgico. Per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico l ‘ 11 ottobre o il 18 ottobre, la visione corretta nell’occhio interessato dopo la risoluzione della TASS è stata di 20/20 per tre pazienti, 20/25 per quattro pazienti, 20/30 per tre pazienti e 20/40 per due pazienti, tipica di ciò che è previsto dopo l’estrazione della cataratta (2). I due pazienti con 20/40 avevano preesistenti comorbidità oculari; uno aveva una lieve degenerazione maculare e l’altro aveva una preesistente cicatrice corneale.

Segnalato da: M Kelley, Maine Dept Salute e Svcs umana. Un Srinivasan, MD, Div di promozione della qualità sanitaria, Centro nazionale per la preparazione, rilevamento e controllo delle malattie infettive; Un Pelletier, MD, Div di stato e prontezza locale, Ufficio di coordinamento per la preparazione al terrorismo e la risposta alle emergenze, CDC.

Nota editoriale:

L’estrazione della cataratta è uno degli interventi chirurgici più comuni negli Stati Uniti, con circa 2 milioni di procedure eseguite ogni anno (3). L’incidenza di TASS è sconosciuta, sebbene i casi siano stati riportati più frequentemente nella letteratura medica negli ultimi anni. Un’epidemia a livello nazionale nel 2005 è stata attribuita a una soluzione irrigua commercialmente distribuita contaminata da endotossina (4). Lo scoppio di TASS documentato in questo rapporto è stato il primo ad essere segnalato a MDHHS. Sebbene TASS non sia una condizione segnalabile nel Maine, il dipartimento della salute si aspetta di essere informato di eventuali focolai di malattia insolita.

TASS ha numerose cause e la maggior parte dei casi sono attribuiti a 1) contaminanti sugli strumenti chirurgici, derivanti da una pulizia impropria o insufficiente; 2) prodotti introdotti nell’occhio durante l’intervento chirurgico, come soluzioni irriganti o farmaci oftalmici; o 3) altre sostanze che entrano nell’occhio durante o dopo l’intervento chirurgico, come unguenti topici o talco da guanti chirurgici (5). Sebbene alcuni focolai siano stati associati a cause specifiche (6 8 8), la maggior parte dei focolai viene risolta dopo valutazioni complete delle potenziali cause che portano a numerose modifiche a soluzioni, farmaci e metodi per riutilizzare le apparecchiature chirurgiche, come nel caso dell’epidemia descritta in questo rapporto. In questo focolaio, anche se un test rapido endotossina della soluzione nel bagno ad ultrasuoni è stato positivo, se endotossina era la causa specifica del focolaio è sconosciuto perché numerosi altri cambiamenti sono stati fatti in soluzioni, farmaci, e protocolli di pulizia, ognuno dei quali potrebbe aver contribuito alla risoluzione del focolaio. La prevenzione della TASS dipende principalmente dall’uso di protocolli appropriati per la pulizia e la sterilizzazione delle apparecchiature chirurgiche e prestando particolare attenzione a tutte le soluzioni, i farmaci e i dispositivi oftalmici utilizzati durante la chirurgia del segmento anteriore (5). L’American Society for Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) ha recentemente pubblicato una linea guida per prevenire epidemie di TASS a singolo impianto (5). Questa linea guida di best practice fornisce procedure per la pulizia e la sterilizzazione delle apparecchiature intraoculari, comprese le apparecchiature riutilizzate e rielaborate, utilizzate durante la chirurgia della cataratta.

I focolai di TASS devono essere segnalati ai dipartimenti sanitari statali e locali. L’assistenza per indagare i focolai può essere ottenuta dalla divisione di CDC della promozione della qualità sanitaria al telefono, 800-893-0485. Inoltre, la RT supporta il Intermountain Oculare Centro di Ricerca presso l’Università di Utah per aiutare i medici e i centri chirurgici con TASS di prevenzione e di cura, assistenza può essere ottenuta dal centro al telefono, 801-581-6586, o tramite e-mail, [email protected] L’assistenza può anche essere ottenuto dalla Emory University Occhio Center al telefono, 404-778-5853, o tramite e-mail, [email protected] TASS focolai causati da un prodotto specifico devono essere segnalati alla Food and Drug Administration MedWatch Programma: al telefono, (800) FDA-1088, sito web, http://www.fda.gov/medwatch/report.htm.

Riconoscimenti

I risultati di questo rapporto si basano, in parte, sui contributi dell’oftalmologo curante e del medico di controllo delle infezioni dell’ospedale.

  1. Mamalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, Chew J, LeBoyer RM, Werner L. Sindrome del segmento anteriore tossico. J Cataratta Rifrazione Surg 2006; 32: 324 3 33.
  2. Powe NR, Schein OD, Gieser SC, et al. Sintesi della letteratura sull’acuità visiva e le complicanze dopo l’estrazione della cataratta con l’impianto di lenti intraoculari. Arch Ophthalmol 1994;112:239 5 52.
  3. Owings MF, Kozak LJ. Procedure ambulatoriali e ospedaliere negli Stati Uniti, 1996. Vital Health Stat 1998; 13 (139).
  4. Food and Drug Administration. Richiamo richiesto dalla FDA – – – Cytosol Laboratories, Inc. il prodotto contiene livelli pericolosi di endotossina. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration; 2006. Disponibile a http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2006/new01315.html.
  5. American Society of Cataract and Refractive Surgery, American Society of Ophthalmic Registered Nurses. Pratiche raccomandate per la pulizia e la sterilizzazione degli strumenti chirurgici intraoculari. Home page: Società Americana di cataratta e chirurgia refrattiva; 2007. Disponibile a http://www.ascrs.com/upload/asornspecialtaskforcereport.pdf.
  6. Hellinger WC, Hasan SA, Bacalis LP, et al. Focolaio di sindrome del segmento anteriore tossico a seguito di chirurgia della cataratta associata a impurità nell’umidità del vapore dell’autoclave. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 294 8 8.
  7. Unal M, Yucel I, Akar Y, Oner A, Altin M. Focolaio di sindrome del segmento anteriore tossico associato a glutaraldeide dopo chirurgia della cataratta. J Cataratta Rifrazione Surg 2006; 32: 1696 7 701.
  8. Werner L, Sher JH, Taylor JR, et al. Sindrome del segmento anteriore tossico e possibile associazione con unguento nella camera anteriore dopo chirurgia della cataratta. J Cataratta Rifrazione Surg 2006; 32: 227 3 35.

* Durante la facoemulsificazione, viene praticata una piccola incisione sul lato della cornea. Una sonda (cioè un dispositivo di facoemulsificazione) viene inserita nell’occhio che emette onde ultrasoniche, che rompono la lente in modo che possa essere rimossa per aspirazione e una lente intraoculare può essere impiantata. Questa tecnica richiede un’incisione molto piccola e si traduce in una rapida guarigione. Ulteriori informazioni sono disponibili presso il National Institutes of Health, National Eye Institute, a http://www.nei.nih.gov/health/cataract/cataract_facts.asp.

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Data ultima recensione: 6/27/2007

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