Abstrakt

vi identifierade 60 fall av tuberkulös peritonit under de senaste 12 åren på vårt vårdcenter. De flesta av patienterna hade allvarliga underliggande medicinska tillstånd, såsom cirros, njursvikt, diabetes mellitus och malignitet. Onormala röntgenfynd i bröstet, ascitisk flytande lymfocytos och biokemiska fynd för utsöndringar kunde bara identifiera 33%, 37% respektive 53% av fallen. Å andra sidan tillät peritoneal biopsi tidig definitiv diagnos för 9 patienter. Trettiotvå patienter dog, varav 26 dog 6 veckor efter deras första presentation, ofta innan resultatet av mykobakteriell kultur var tillgänglig. Endast 8 patienter dog av avancerad sjukdom efter att antituberkulös behandling startades. Univariat analys visade att avancerad ålder, underliggande diagnos och försenad initiering av terapi var associerade med högre dödlighet. Standard antituberkulös kemoterapi är mycket effektiv. Konventionella mikrobiologiska diagnostiska metoder är emellertid långsamma och inte tillräckligt känsliga för att fastställa en diagnos av tuberkulös peritonit

trots införandet av effektiv antituberkulös kemoterapi har dödligheten i samband med tuberkulös peritonit förblivit hög och har förmodligen underrapporterats . Den rapporterade dödligheten för antibiotikatiden har varierat från 15% till 31%. Den höga dödligheten för tuberkulös peritonit förklaras, åtminstone delvis, av dess mycket varierande och ofta ospecifika kliniska presentation och de praktiska svårigheterna att upprätta en tidig bakteriologisk diagnos

med den globala återuppkomsten av tuberkulos är det dags att förbättra karakteriseringen av denna potentiellt dödliga sjukdom. När allt kommer omkring kommer mycket av vår kunskap om tuberkulös peritonit från 4 stora serier som publicerades före 1980-talet . Vi rapporterar resultaten av en enda centrumstudie av kliniska egenskaper och resultat av tuberkulös peritonit

patienter, material och metoder

patientval vi identifierade alla patienter i den kliniska databasen för Prince of Wales Hospital i Hong Kong som hade tuberkulös peritonit diagnostiserad under perioden januari 1989 till December 2000. Databasens noggrannhet säkerställdes genom en grundlig granskning av alla begäranden om ascitiska vätskeprov, obduktionsresultat och vårt datoriserade diagnoskodningssystem

diagnosen tuberkulös peritonit fastställdes på grundval av antingen odling av ascitiska vätskeprover som gav Mycobacterium tuberculosis eller patologiskt bevis på tuberkulos i bukhålan. Kliniska data erhölls från sjukhusregister, klinikbesök och telefonintervjuer; uppgifterna inkluderade demografiska egenskaper vid presentationen, samexisterande medicinska problem, kliniska egenskaper, mottagen behandling och överlevnadsinformation från och med den 1 April 2001

statistisk analys dataanalys utfördes med SPSS för Windows, version 9.0 (SPSS). Resultaten uttrycks som medelvärden 2b SD, om inte annat anges. Data jämfördes med hjälp av χ2-test, Fisher ’s exakta test, eller Student’ s t-test, när så är lämpligt. Univariat analys utfördes för att undersöka sambandet mellan kliniska faktorer och tuberkulosrelaterad dödlighet. Alla sannolikheter var 2-tailed. Nivån på statistisk signifikans fastställdes till.05

resultat

kliniska data sextio patienter (35 män och 25 kvinnor) med tuberkulös peritonit identifierades från 12-årsperioden. De observerades i totalt 115 patientår. Medelåldern vid presentationen var 55 18 år (intervall, 17-91 år). Tjugotre patienter (38%) hade underliggande levercirros; 8 av dessa patienter (13% av det totala) hade alkoholism, 16 patienter (27% av det totala) hade kronisk hepatit B-infektion och 1 patient (2% av det totala) hade hepatit C-infektion. Ytterligare 20 patienter (33%) hade avancerat njursvikt som krävde peritonealdialys. Det fanns 16 patienter med diabetes mellitus (27%) och 11 patienter (18%) hade underliggande malignitet. Sex patienter (10%) fick systemisk kortikosteroidbehandling vid presentationen. En patient (2%) hade AIDS. Endast 12 patienter (20%) hade ingen av de ovannämnda riskfaktorerna

vanliga symtom inkluderade buksvullnad (56 patienter ), buksmärta (44) och feber (35 ). Tre patienter (5%) presenterade tarmobstruktion; 3 patienter (5%) presenterade med försämring av hepatisk encefalopati; och ytterligare 2 patienter (3%) presenterade syndromet med olämplig antidiuretisk hormonsekretion (SIADH). De flesta av dem hade mild till måttlig normokrom normocytisk anemi. Den genomsnittliga hemoglobinnivån vid presentationen var 9,9 2,5 g/dL. Endast 20 patienter (33%) hade gamla tuberkulösa ärr synliga på röntgenbilder på bröstet

diagnostiska tester diagnosen tuberkulös peritonit hade varit svår att göra i vår serie. Vi utsatte alla sterila vätske-och vävnadsprover för direkt Ziehl-Neelsen-färgning på plats samma dag, och resultaten rapporterades inom 24 timmar. undersökning av ascitiska vätskeprover genom Ziehl-Neelsen-färgning kunde bara identifiera närvaron av syrafasta baciller hos 2 patienter (3%). På samma sätt hade endast 32 patienter (53%) en ascitisk vätskeproteinkoncentration på >25 g/l (Genomsnittlig proteinkoncentration, 37,3 17,2 g/l i 17,2 g / l). Serum-ascites-albumingradienten var 0,66 kg 0,56 g/dL. Nio (40%) av de 23 cirrotiska patienterna hade >250 polymorfonukleära leukocyter per kubikmillimeter ascitisk vätska och klassificerades initialt som spontan bakteriell peritonit. Lymfocytos av ascitisk vätska (definierad som > 30% leukocyter i det totala antalet ascitiska vätskeceller ) var närvarande hos 18 av de 40 patienterna som inte hade njursvikt, medan endast 4 av de 20 patienterna som hade njursvikt hade lymfocytos av peritonealdialysutflödet (P <.001, genom testet av 2 (TCB)

för 9 patienter utfördes peritonealbiopsi, antingen genom laparotomi (7 patienter) eller laparoskopi (2 patienter). Alla biopsiproverna avslöjade caseating granulom vid undersökning, och syrafasta baciller var närvarande hos 6 patienter (67%). Oavsett Ziehl-Neelsen-fläckresultaten utfördes mykobakteriella kulturer av ascitisk vätska och vävnadsprover. Alla prover centrifugerades och inokulerades sedan på ett par fasta odlingsmedier (1 Lowenstein-Jensen–glycerol lutning och 1 Lowenstein-Jensen–pyruvat lutning) och testades med BACTEC radiometriska systemet (Becton Dickinson), som beskrivs någon annanstans . Fasta medier observerades varje vecka för synlig tillväxt under totalt 8 veckor. Bactec 12B-kulturerna testades för tillväxtindex enligt tillverkarens rekommendation. Tillväxtindexet bestämdes två gånger per vecka under de första 3 veckorna, sedan varje vecka fram till den sjätte veckan. Ett tillväxtindex på 100 augusti ansågs indikera en positiv tillväxt. Femtiofem patienter (92%) hade positiva resultat av mykobakteriella kulturer av ascitiska vätskeprover. Medeltiden från primär ympning till kulturpositivitet var 27,0 dagar (intervall, 9-56 dagar) i vår serie. Alla positiva resultat rapporterades omedelbart via ett datorrapporteringssystem. För 11 (48%) av de 23 cirrotiska patienterna, jämfört med 6 (16%) av de 37 icke-cirrotiska patienterna, fastställdes diagnosen tuberkulös peritonit efter patientens död (P =.016, genom testet i enlighet med den 2: a testet)

alla mykobakteriella isolat skickades till referenslaboratorium för identifiering (med konventionella biokemiska metoder) och analys av läkemedelskänslighet (med den absoluta koncentrationsmetoden ). Av de 55 odlingspositiva fallen var det isolerade Mycobacterium resistent mot isoniazid i 4 fall; rifampicin, i 1; pyrazinamid, i 6; etambutol, i 1; och streptomycin, i 2. En multidrugsresistent mycobacterium, som definierades som en med resistens mot minst isoniazid och rifampicin, isolerades i 1 fall

behandling och resultat för 16 patienter (27%), en positiv ascitisk flytande mykobakteriell kultur var tillgänglig först efter att patienten dog. För ytterligare 5 patienter (8%) kunde diagnosen tuberkulös peritonit endast bekräftas genom obduktionsundersökning av peritonealmembranet. Kemoterapi mot tuberkulos implementerades hos de andra 39 patienterna (65%). Mediantidsintervallet mellan symtomdebut och initiering av behandlingen var 23 dagar (medelvärde, 30 38 dagar i veckan). Alla dessa patienter fick direkt observerad behandling med 4 antituberkulösa medel, som var isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och ett fjärde medel (antingen etambutol eller streptomycin). Behandlingstiden varierade från 9 till 18 månader. Alla behandlade patienter svarade på behandlingen och hade åtminstone sannolikt botemedel, enligt den rekommenderade definitionen av Världshälsoorganisationen

den totala hänförliga dödligheten för tuberkulös peritonit var 52%. Den observerade dödligheten var dock 60% bland patienter för vilka behandlingen inte startades inom 30 dagar efter presentationen. Faktiskt, 26 av 36 dödsfall inträffade inom den första 6 veckor efter den första presentationen; 8 patienter dog efter initiering av antituberkulös terapi, allt eftersom sjukdomen var alltför avancerad vid tidpunkten för behandlingsstart. Univariat analys visade att patienter som dog av tuberkulös peritonit var äldre och mer benägna att ha underliggande cirros (tabell 1). Patienter som hade antituberkulös behandling initierad inom 6 veckor efter symtomdebut och patienter som hade diagnostisk peritoneal biopsi utfördes var mer benägna att överleva än de andra patienterna (tabell 1)

Tabell 1

jämförelse av patienter som överlevde och patienter som dog av tuberkulös peritonit

Tabell 1

jämförelse av patienter som överlevde och patienter som dog av tuberkulös peritonit

diskussion

resultaten av vår nuvarande studie argumenterar för snabb diagnos och behandling av tuberkulös peritonit. Men tidig diagnos av tuberkulös peritonit är ofta svår att göra. Som illustreras i föreliggande serie och i tidigare studier är symtomen på tuberkulös peritonit i allmänhet ospecifika. Radiologiska avbildningstekniker är inte känsliga eller specifika för diagnostiska ändamål . Trots framstegen inom molekylär medicin beror bakteriologisk identifiering av Mycobacterium-arten på konventionell mikrobiologisk kultur . Emellertid är direkt mikroskopisk smetdetektering av syrafasta baciller i ascitisk vätska okänslig, med rapporterad känslighet som sträcker sig från 0% till 6%

ännu viktigare, konventionell mykobakteriell kultur tar upp till 8 veckor för att uppnå resultat , medan vår nuvarande serie fann att för >80% av patienterna försämrades tillståndet och/eller patienten dog inom 6 veckor efter deras första presentation. Patienter som dog av tuberkulös peritonit hade en signifikant längre tidsfördröjning från symptomstart till behandlingsstart än de överlevande (tabell 1). I själva verket har liknande svårigheter att göra en tidig bestämd diagnos också lyfts fram i många andra rapporter . Det genomsnittliga tidsintervallet mellan symtomdebut och diagnos av tuberkulos bland våra försökspersoner överensstämmer med de siffror som nyligen har rapporterats från andra håll i vår region . Vi tror att alternativa medel för att erhålla kliniska prover är avgörande för att minska tiden från symptomstart till initiering av behandling

undersökning av peritoneala biopsiprover tycktes vara en attraktiv metod för tidig diagnos av tuberkulös peritonit. Tidigare studier av peritoneal biopsi utförd av laparoskopisk vägledning, minilaparotomi eller undersökande laparotomi rapporterade ett diagnostiskt utbyte på 85% -95% för tuberkulös peritonit . I vår nuvarande serie minskade peritonealbiopsimetoden tiden för att uppnå en korrekt diagnos, vilket förmodligen förklarar den lägre dödligheten för de patienter för vilka denna procedur gjordes. Fördelen med peritonealbiopsi skulle vara särskilt framträdande för cirrotiska patienter, hos vilka tuberkulös peritonit ofta inte erkänns

vårt resultat av hög dödlighet i samband med tuberkulös peritonit i cirros överensstämde med resultaten från tidigare rapporter . Överdödligheten var troligen resultatet av icke-specifik klinisk presentation samt sen diagnos. Det är inte ovanligt att cirrotiska patienter med tuberkulös peritonit har polymorfonukleära leukocyt-dominerande ascites (dvs >50% av de totala kärnbildade cellerna; till exempel 40% i vår serie), och inte oväntat skulle dessa patienter initialt behandlas som om de hade bakteriell infektion. Faktum är att det ofta finns mycket diagnostiska svårigheter på grund av likheten i resultaten av ascitisk vätskeanalys för tuberkulös peritonit och spontan bakteriell peritonit eller ”kulturnegativa neutrocytiska ascites”, som är vanligare hos cirrotiska patienter än hos patienter med tuberkulös peritonit

en begränsning av denna observationsstudie är att vi inte kunde eliminera de potentiella förspänningarna. Till exempel kan det ha varit en tendens att utföra invasiva procedurer, såsom peritoneal biopsi, hos patienter med lägre risk som kunde tolerera bukoperation och anestesi. Därför kan fördelen med undersökning av peritoneala biopsiprover ha överskattats. Ändå , eftersom sådana utredningsförfaranden har en mycket låg komplikationsgrad, föreslår vi att vi utför tidig diagnostisk peritonealbiopsi för patienter med oförklarliga ascites, särskilt på platser där tuberkulos är utbredd

1

Dineen
P

,

Homan
WP

,

Grafe
WR

.

tuberkulös peritonit: 43 års erfarenhet av diagnos och behandling

,

Ann Surg

,

1976

, vol.

184

(Sid.

717

22

)

2

Talwani
R

,

Horvath
ja

.

tuberkulös peritonit hos patienter som genomgår kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys: fallrapport och granskning

,

Clin infekterar Dis

,

2000

, vol.

31

(Sid.

70

5

)

3

Wang
HK

,

Hsueh
PR

,

hängde
CC

, et al.

tuberkulös peritonit: analys av 35 fall

,

J Microbiol Immunol Infect

,

1998

, vol.

31

(Sid.

113

8

)

4

Bobrowitz
ID

.

aktiv tuberkulos odiagnostiserad till obduktion

,

Am J Med

,

1982

, vol.

72

(Sid.

650

8

)

5

Jadvar
H

,

Mindelzun
RE

,

Olcott
EW

,

Levitt
DB

.

fortfarande den stora mimicker: abdominal tuberkulos

,

AJR Am J Roentgenol

,

1997

, vol.

168

(Sid.

1455

60

)

6

Ahmad
M

,

Ahmed
En

.

tuberkulös peritonit: dödsfall i samband med fördröjd diagnos

,

South med J

,

1999

, vol.

92

(Sid.

406

8

)

7

Thomas
M

,

Rullator
R

,

Hängde
N

.

tuberkulos: fortfarande den stora pretender!

,

Hosp Med

,

1999

, vol.

60

(Sid.

602

3

)

8

Hasegawa
M

,

Wada
N

,

Yasuhara
H

, et al.

tuberkulös peritonit som trotsar diagnos: rapport om ett fall

,

Surg idag

,

2000

, vol.

30

(Sid.

458

61

)

9

Balian
A

,

de Pinieux
I

,

Belloula
D

, et al.

Abdominal tuberkulos: vilseledande och fortfarande stött på

,

Presse Med

,

2000

, vol.

29

(Sid.

994

6

)

10

Burack
WR

,

Hollister
RM

.

tuberkulös peritonit: en studie av 47 bevisade fall som uppstått av en allmän medicinsk enhet på tjugofem år

,

Am J Med

,

1960

, vol.

28

(Sid.

510

23

)

11

Singh
millimeter

,

Bhargava
AN

,

Jain
KP

.

tuberkulös peritonit: en utvärdering av patogenetiska mekanismer, diagnostiska procedurer och terapeutiska åtgärder

,

n Engl J Med

,

1969

, vol.

281

(Sid.

1091

4

)

12

Borhanmanesh
F

,

Hekmat
K

,

Vaezzadeh
K

,

Rezai
HR

.

tuberkulös peritonit: prospektiv studie av 32 fall i Iran

,

Ann Intern Med

,

1972

, vol.

76

(Sid.

567

72

)

13

Runyon
BA

.

Feldman
M

,

Scharschmidt
BF

,

Sleisenger
MH

.

Ascites och spontan bakteriell peritonit

,

Steisenger & Fordtrans gastrointestinala och leversjukdom: patofysiologi, diagnos, hantering

,

1996
Philadelphia
WB Saunders

(Sid.

1315

6

)

14

Hui
M

,

Cheung
sv

,

Chan
CY

,

Cheng
AF

.

snabb identifiering av Mycobacterium tuberculosis complex från Bactec 12B buljongkulturer härrörande från icke-respiratoriska sekretionsprover: jämförelse mellan Accuprobe och intern polymeraskedjereaktion

,

patologi

,

2001

, vol.

33

(Sid.

61

5

)

15

Siddiqi
SH

,

Hawkins
JE

,

Laszlo
en

.

interlaboratorisk läkemedelskänslighetstestning av Mycobacterium tuberculosis genom en radiometrisk procedur och två konventionella metoder

,

J Clin Microbiol

,

1985

, vol.

22

(Sid.

919

23

)

16

jordbrukare
P

,

Kim
JY

,

Mitnick
CD

,

Becerra
M

.

Espinal
MA

.

protokoll för implementering av individualiserade behandlingsregimer för multidrugsresistent tuberkulos i resursfattiga inställningar

,

multidrugsresistent tuberkulos (MDR TB): grund för utveckling av en evidensbaserad fallhanteringsstrategi för MDR TB inom WHO: s DOTS-strategi

,

1999
Geneve
Världshälsoorganisationen
del V. WHO / TB/99.260

17

Marshall
JB

.

tuberkulos i mag-tarmkanalen och bukhinnan

,

Am J Gastroenterol

,

1993

, vol.

88

(Sid.

989

99

)

18

Manohar
A

,

Simjee
AE

,

Haffejee
AA

,

Pettengell
KE

.

symtom och undersökningsresultat hos 145 patienter med tuberkulös peritonit diagnostiserad med peritoneoskopi och biopsi under en femårsperiod

,

Gut

,

1990

, vol.

31

(Sid.

1130

2

)

19

Kapoor
VK

.

abdominal tuberkulos

,

Postgrad Med J

,

1998

, vol.

74

(Sid.

459

67

)

20

Lisehora
GB

,

Peters
CC

,

YT

,

Barcia
PJ

.

tuberkulös peritonit-missa inte det

,

Dis kolon rektum

,

1996

, vol.

39

(Sid.

394

9

)

21

Demirkazik
FB

,

Akhan
O

,

Ozmen
MN

,

Akata
D

.

US-och CT-fynd vid diagnos av tuberkulös peritonit

,

Acta Radiol

,

1996

, vol.

37

(Sid.

517

20

)

22

Demir
K

,

Okten
A

,

Kaymakoglu
S

, et al.

tuberkulös peritonit-rapporter om 26 fall, detaljerade diagnostiska och terapeutiska problem

,

Eur J Gastroenterol Hepatol

,

2001

, vol.

13

(Sid.

581

5

)

23

Yap
HK

,

Tan
Ja

,

Wong
SC

,

Murugasu
B

,

solbränna
SP

,

BW

.

molekylär diagnos av tuberkulös peritonit med DNA-amplifiering hos en patient med njursjukdom i slutstadiet

,

Perit Dial Int

,

1996

, vol.

16

(Sid.

86

9

)

24

Abraham
G

,

Mathews
M

,

Sekar
L

,

Srikanth
A

,

Sekar
U

,

Soundarajan
P

.

tuberkulös peritonit i en kohort av kontinuerliga ambulatoriska peritonealdialyspatienter

,

Perit Dial Int

,

2001

, vol.

21
Suppl 3

(Sid.

202

4

)

25

Gurkan
F

,

Ozater
M

,

Bosnak
M

, et al.

tuberkulös peritonit hos 11 barn: kliniska egenskaper och diagnostiskt tillvägagångssätt

,

Pediatr Int

,

1999

, vol.

41

(Sid.

510

3

)

26

Hillebrand
DJ

,

Runyon
BA

,

Yasmineh
WG

,

Rynders
GP

.

ascitisk vätska adenosindeaminas okänslighet vid detektering av tuberkulös peritonit i USA

,

hepatologi

,

1996

, vol.

24

(Sid.

1408

12

)

27

Shakil
AO

,

Korula
J

,

kanal
GC

,

Murray
NGB

,

Reynolds
TB

.

diagnostiska egenskaper hos tuberkulös peritonit i frånvaro och närvaro av kronisk leversjukdom: en fallkontrollstudie

,

Am J Med

,

1996

, vol.

100

(Sid.

179

85

)

28

Nafeh
MA

,

Madhat
A

,

Abdul-Hameed
AG

, et al.

tuberkulös peritonit i Egypten: värdet av laparoskopi vid diagnos

,

Am J Trop med Hyg

,

1992

, vol.

47

(Sid.

470

7

)

29

Fallregister från Massachusetts General Hospital (fall 3-1998)

,

n Engl J Med

,

1998

, vol.

338

(Sid.

248

54

)

30

Ahmed
FB

,

Scott
J

,

Hodgson
HJF

, et al.

tuberkulös enterit

,

BMJ

,

1996

, vol.

313

(Sid.

215

7

)

31

Lui
SL

,

Tang
S

,

Li
FK

, et al.

tuberkulosinfektion hos kinesiska patienter som genomgår kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys

,

Am J njure Dis

,

2001

, vol.

38

(Sid.

1055

60

)

32

Lisehora
GE

,

YTM

,

Barcia
PJ

.

undersökande laparotomi för diagnos av tuberkulös peritonit

,

Surg Gynecol Obstet

,

1989

, vol.

169

(Sid.

299

302

)

33

Bhargava
DK

,

Shriniwas

,

Chopra
P

.

Peritoneal tuberkulos: laparoskopiska mönster och dess diagnostiska noggrannhet

,

Am J Gastroenterol

,

1992

, vol.

87

(Sid.

109

11

)

34

Mimica
M

.

användbarhet och begränsningar av laparoskopi vid diagnos av tuberkulös peritonit

,

endoskopi

,

1992

, vol.

24

(Sid.

588

91

)

35

Inadomi
JM

,

Kapur
S

,

Kinkhabwala
M

,

Cello
JP

.

laparoskopisk utvärdering av ascites

,

Gastrointest Endosc Clin n Am

,

2001

, vol.

11

(Sid.

79

91

)

36

Karney
WW

,

O ’ Donohgue
JM

,

Holmes
KK

,

Bety
HN

.

spektrumet av tuberkulös peritonit

,

Bröst

,

1977

, vol.

72

(Sid.

310

5

)

37

Runyon
BA

.

hantering av vuxna patienter med ascites orsakad av cirros

,

hepatologi

,

1998

, vol.

27

(Sid.

264

72

)

38

Rimola
A

,

Garcia-Tsao
G

,

Navasa
M

, et al.

diagnos, behandling och profylax av spontan bakteriell peritonit: ett konsensusdokument

,

J Hepatol

,

2000

, vol.

32

(Sid.

142

53

)

39

Wolfe
JHN

,

Behn
AR

,

Jackson
BT

.

tuberkulös peritonit och roll för diagnostisk laparoskopi

,

Lancet

,

1979

, vol.

1

(pg.

852

3

)

40

Sandikci
MU

,

Colakoglu
S

,

Ergun
och

, et al.

presentation och roll av peritoneoskopi vid diagnos av tuberkulös peritonit

,

J Gastroenterol Hepatol

,

1992

, vol.

7

(Sid.

298

301

)

41

Apaydin
B

,

Paksoy
M

,

Bilir
M

,

Zengin
K

,

Saribeyoglu
K

,

Taskin
M

.

värdet av diagnostisk laparoskopi i tuberkulös peritonit

,

Eur J Surg

,

1999

, vol.

165

(Sid.

158

63

)

ekonomiskt stöd: detta arbete stöddes delvis av Chinese University of Hong Kong research account 6901031

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.