tuberkulös peritonit-associerad dödlighet är hög bland patienter som väntar på resultaten av mykobakteriella kulturer av Ascitiska vätskeprover

Abstrakt

vi identifierade 60 fall av tuberkulös peritonit under de senaste 12 åren på vårt vårdcenter. De flesta av patienterna hade allvarliga underliggande medicinska tillstånd, såsom cirros, njursvikt, diabetes mellitus och malignitet. Onormala röntgenfynd i bröstet, ascitisk flytande lymfocytos och biokemiska fynd för utsöndringar kunde bara identifiera 33%, 37% respektive 53% av fallen. Å andra sidan tillät peritoneal biopsi tidig definitiv diagnos för 9 patienter. Trettiotvå patienter dog, varav 26 dog 6 veckor efter deras första presentation, ofta innan resultatet av mykobakteriell kultur var tillgänglig. Endast 8 patienter dog av avancerad sjukdom efter att antituberkulös behandling startades. Univariat analys visade att avancerad ålder, underliggande diagnos och försenad initiering av terapi var associerade med högre dödlighet. Standard antituberkulös kemoterapi är mycket effektiv. Konventionella mikrobiologiska diagnostiska metoder är emellertid långsamma och inte tillräckligt känsliga för att fastställa en diagnos av tuberkulös peritonit

trots införandet av effektiv antituberkulös kemoterapi har dödligheten i samband med tuberkulös peritonit förblivit hög och har förmodligen underrapporterats . Den rapporterade dödligheten för antibiotikatiden har varierat från 15% till 31%. Den höga dödligheten för tuberkulös peritonit förklaras, åtminstone delvis, av dess mycket varierande och ofta ospecifika kliniska presentation och de praktiska svårigheterna att upprätta en tidig bakteriologisk diagnos

med den globala återuppkomsten av tuberkulos är det dags att förbättra karakteriseringen av denna potentiellt dödliga sjukdom. När allt kommer omkring kommer mycket av vår kunskap om tuberkulös peritonit från 4 stora serier som publicerades före 1980-talet . Vi rapporterar resultaten av en enda centrumstudie av kliniska egenskaper och resultat av tuberkulös peritonit

patienter, material och metoder

patientval vi identifierade alla patienter i den kliniska databasen för Prince of Wales Hospital i Hong Kong som hade tuberkulös peritonit diagnostiserad under perioden januari 1989 till December 2000. Databasens noggrannhet säkerställdes genom en grundlig granskning av alla begäranden om ascitiska vätskeprov, obduktionsresultat och vårt datoriserade diagnoskodningssystem

diagnosen tuberkulös peritonit fastställdes på grundval av antingen odling av ascitiska vätskeprover som gav Mycobacterium tuberculosis eller patologiskt bevis på tuberkulos i bukhålan. Kliniska data erhölls från sjukhusregister, klinikbesök och telefonintervjuer; uppgifterna inkluderade demografiska egenskaper vid presentationen, samexisterande medicinska problem, kliniska egenskaper, mottagen behandling och överlevnadsinformation från och med den 1 April 2001

statistisk analys dataanalys utfördes med SPSS för Windows, version 9.0 (SPSS). Resultaten uttrycks som medelvärden 2b SD, om inte annat anges. Data jämfördes med hjälp av χ2-test, Fisher ’s exakta test, eller Student’ s t-test, när så är lämpligt. Univariat analys utfördes för att undersöka sambandet mellan kliniska faktorer och tuberkulosrelaterad dödlighet. Alla sannolikheter var 2-tailed. Nivån på statistisk signifikans fastställdes till.05

resultat

kliniska data sextio patienter (35 män och 25 kvinnor) med tuberkulös peritonit identifierades från 12-årsperioden. De observerades i totalt 115 patientår. Medelåldern vid presentationen var 55 18 år (intervall, 17-91 år). Tjugotre patienter (38%) hade underliggande levercirros; 8 av dessa patienter (13% av det totala) hade alkoholism, 16 patienter (27% av det totala) hade kronisk hepatit B-infektion och 1 patient (2% av det totala) hade hepatit C-infektion. Ytterligare 20 patienter (33%) hade avancerat njursvikt som krävde peritonealdialys. Det fanns 16 patienter med diabetes mellitus (27%) och 11 patienter (18%) hade underliggande malignitet. Sex patienter (10%) fick systemisk kortikosteroidbehandling vid presentationen. En patient (2%) hade AIDS. Endast 12 patienter (20%) hade ingen av de ovannämnda riskfaktorerna

vanliga symtom inkluderade buksvullnad (56 patienter ), buksmärta (44) och feber (35 ). Tre patienter (5%) presenterade tarmobstruktion; 3 patienter (5%) presenterade med försämring av hepatisk encefalopati; och ytterligare 2 patienter (3%) presenterade syndromet med olämplig antidiuretisk hormonsekretion (SIADH). De flesta av dem hade mild till måttlig normokrom normocytisk anemi. Den genomsnittliga hemoglobinnivån vid presentationen var 9,9 2,5 g/dL. Endast 20 patienter (33%) hade gamla tuberkulösa ärr synliga på röntgenbilder på bröstet

diagnostiska tester diagnosen tuberkulös peritonit hade varit svår att göra i vår serie. Vi utsatte alla sterila vätske-och vävnadsprover för direkt Ziehl-Neelsen-färgning på plats samma dag, och resultaten rapporterades inom 24 timmar. undersökning av ascitiska vätskeprover genom Ziehl-Neelsen-färgning kunde bara identifiera närvaron av syrafasta baciller hos 2 patienter (3%). På samma sätt hade endast 32 patienter (53%) en ascitisk vätskeproteinkoncentration på >25 g/l (Genomsnittlig proteinkoncentration, 37,3 17,2 g/l i 17,2 g / l). Serum-ascites-albumingradienten var 0,66 kg 0,56 g/dL. Nio (40%) av de 23 cirrotiska patienterna hade >250 polymorfonukleära leukocyter per kubikmillimeter ascitisk vätska och klassificerades initialt som spontan bakteriell peritonit. Lymfocytos av ascitisk vätska (definierad som > 30% leukocyter i det totala antalet ascitiska vätskeceller ) var närvarande hos 18 av de 40 patienterna som inte hade njursvikt, medan endast 4 av de 20 patienterna som hade njursvikt hade lymfocytos av peritonealdialysutflödet (P <.001, genom testet av 2 (TCB)

för 9 patienter utfördes peritonealbiopsi, antingen genom laparotomi (7 patienter) eller laparoskopi (2 patienter). Alla biopsiproverna avslöjade caseating granulom vid undersökning, och syrafasta baciller var närvarande hos 6 patienter (67%). Oavsett Ziehl-Neelsen-fläckresultaten utfördes mykobakteriella kulturer av ascitisk vätska och vävnadsprover. Alla prover centrifugerades och inokulerades sedan på ett par fasta odlingsmedier (1 Lowenstein-Jensen–glycerol lutning och 1 Lowenstein-Jensen–pyruvat lutning) och testades med BACTEC radiometriska systemet (Becton Dickinson), som beskrivs någon annanstans . Fasta medier observerades varje vecka för synlig tillväxt under totalt 8 veckor. Bactec 12B-kulturerna testades för tillväxtindex enligt tillverkarens rekommendation. Tillväxtindexet bestämdes två gånger per vecka under de första 3 veckorna, sedan varje vecka fram till den sjätte veckan. Ett tillväxtindex på 100 augusti ansågs indikera en positiv tillväxt. Femtiofem patienter (92%) hade positiva resultat av mykobakteriella kulturer av ascitiska vätskeprover. Medeltiden från primär ympning till kulturpositivitet var 27,0 dagar (intervall, 9-56 dagar) i vår serie. Alla positiva resultat rapporterades omedelbart via ett datorrapporteringssystem. För 11 (48%) av de 23 cirrotiska patienterna, jämfört med 6 (16%) av de 37 icke-cirrotiska patienterna, fastställdes diagnosen tuberkulös peritonit efter patientens död (P =.016, genom testet i enlighet med den 2: a testet)

alla mykobakteriella isolat skickades till referenslaboratorium för identifiering (med konventionella biokemiska metoder) och analys av läkemedelskänslighet (med den absoluta koncentrationsmetoden ). Av de 55 odlingspositiva fallen var det isolerade Mycobacterium resistent mot isoniazid i 4 fall; rifampicin, i 1; pyrazinamid, i 6; etambutol, i 1; och streptomycin, i 2. En multidrugsresistent mycobacterium, som definierades som en med resistens mot minst isoniazid och rifampicin, isolerades i 1 fall

behandling och resultat för 16 patienter (27%), en positiv ascitisk flytande mykobakteriell kultur var tillgänglig först efter att patienten dog. För ytterligare 5 patienter (8%) kunde diagnosen tuberkulös peritonit endast bekräftas genom obduktionsundersökning av peritonealmembranet. Kemoterapi mot tuberkulos implementerades hos de andra 39 patienterna (65%). Mediantidsintervallet mellan symtomdebut och initiering av behandlingen var 23 dagar (medelvärde, 30 38 dagar i veckan). Alla dessa patienter fick direkt observerad behandling med 4 antituberkulösa medel, som var isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och ett fjärde medel (antingen etambutol eller streptomycin). Behandlingstiden varierade från 9 till 18 månader. Alla behandlade patienter svarade på behandlingen och hade åtminstone sannolikt botemedel, enligt den rekommenderade definitionen av Världshälsoorganisationen

den totala hänförliga dödligheten för tuberkulös peritonit var 52%. Den observerade dödligheten var dock 60% bland patienter för vilka behandlingen inte startades inom 30 dagar efter presentationen. Faktiskt, 26 av 36 dödsfall inträffade inom den första 6 veckor efter den första presentationen; 8 patienter dog efter initiering av antituberkulös terapi, allt eftersom sjukdomen var alltför avancerad vid tidpunkten för behandlingsstart. Univariat analys visade att patienter som dog av tuberkulös peritonit var äldre och mer benägna att ha underliggande cirros (tabell 1). Patienter som hade antituberkulös behandling initierad inom 6 veckor efter symtomdebut och patienter som hade diagnostisk peritoneal biopsi utfördes var mer benägna att överleva än de andra patienterna (tabell 1)

diskussion

resultaten av vår nuvarande studie argumenterar för snabb diagnos och behandling av tuberkulös peritonit. Men tidig diagnos av tuberkulös peritonit är ofta svår att göra. Som illustreras i föreliggande serie och i tidigare studier är symtomen på tuberkulös peritonit i allmänhet ospecifika. Radiologiska avbildningstekniker är inte känsliga eller specifika för diagnostiska ändamål . Trots framstegen inom molekylär medicin beror bakteriologisk identifiering av Mycobacterium-arten på konventionell mikrobiologisk kultur . Emellertid är direkt mikroskopisk smetdetektering av syrafasta baciller i ascitisk vätska okänslig, med rapporterad känslighet som sträcker sig från 0% till 6%

ännu viktigare, konventionell mykobakteriell kultur tar upp till 8 veckor för att uppnå resultat , medan vår nuvarande serie fann att för >80% av patienterna försämrades tillståndet och/eller patienten dog inom 6 veckor efter deras första presentation. Patienter som dog av tuberkulös peritonit hade en signifikant längre tidsfördröjning från symptomstart till behandlingsstart än de överlevande (tabell 1). I själva verket har liknande svårigheter att göra en tidig bestämd diagnos också lyfts fram i många andra rapporter . Det genomsnittliga tidsintervallet mellan symtomdebut och diagnos av tuberkulos bland våra försökspersoner överensstämmer med de siffror som nyligen har rapporterats från andra håll i vår region . Vi tror att alternativa medel för att erhålla kliniska prover är avgörande för att minska tiden från symptomstart till initiering av behandling

undersökning av peritoneala biopsiprover tycktes vara en attraktiv metod för tidig diagnos av tuberkulös peritonit. Tidigare studier av peritoneal biopsi utförd av laparoskopisk vägledning, minilaparotomi eller undersökande laparotomi rapporterade ett diagnostiskt utbyte på 85% -95% för tuberkulös peritonit . I vår nuvarande serie minskade peritonealbiopsimetoden tiden för att uppnå en korrekt diagnos, vilket förmodligen förklarar den lägre dödligheten för de patienter för vilka denna procedur gjordes. Fördelen med peritonealbiopsi skulle vara särskilt framträdande för cirrotiska patienter, hos vilka tuberkulös peritonit ofta inte erkänns

vårt resultat av hög dödlighet i samband med tuberkulös peritonit i cirros överensstämde med resultaten från tidigare rapporter . Överdödligheten var troligen resultatet av icke-specifik klinisk presentation samt sen diagnos. Det är inte ovanligt att cirrotiska patienter med tuberkulös peritonit har polymorfonukleära leukocyt-dominerande ascites (dvs >50% av de totala kärnbildade cellerna; till exempel 40% i vår serie), och inte oväntat skulle dessa patienter initialt behandlas som om de hade bakteriell infektion. Faktum är att det ofta finns mycket diagnostiska svårigheter på grund av likheten i resultaten av ascitisk vätskeanalys för tuberkulös peritonit och spontan bakteriell peritonit eller ”kulturnegativa neutrocytiska ascites”, som är vanligare hos cirrotiska patienter än hos patienter med tuberkulös peritonit

en begränsning av denna observationsstudie är att vi inte kunde eliminera de potentiella förspänningarna. Till exempel kan det ha varit en tendens att utföra invasiva procedurer, såsom peritoneal biopsi, hos patienter med lägre risk som kunde tolerera bukoperation och anestesi. Därför kan fördelen med undersökning av peritoneala biopsiprover ha överskattats. Ändå , eftersom sådana utredningsförfaranden har en mycket låg komplikationsgrad, föreslår vi att vi utför tidig diagnostisk peritonealbiopsi för patienter med oförklarliga ascites, särskilt på platser där tuberkulos är utbredd